Posted By Admin
Биопсия при меланоме

Извините, но запрашиваемая Вами страница не найдена. Попробуйте найти интересующую Вас страницу на карте нашего сайта ниже.

Сахарным диабетом болею давно. Уровень сахара удавалось поддерживать на нормальном значении с помощью назначений врача поликлиники. Но за последние полгода ситуация изменилась кардинально: ухудшилось зрение, давление то и дело подскакивало, а таблетки не справлялись с высоким сахаром. Ревизия гистологии в Израиле

Моего папу прооперировали по поводу рака желудка. Желудок был удален, а результаты гистологии показали, что в его случае опухоль очень агрессивная (фиброзная). Врачи сказали, что прогноз для жизни сомнительный — уж очень «злая» опухоль оказалась.

  • Организация диагностики в Израиле

    Мы с мамой очень боялись ехать в Израиль на обследование самостоятельно — страна для нас новая, языка не знаем, где и что искать — непонятно. Спасибо офису Ассута-Москва и лично Евгению за прекрасную организацию нашей поездки: жилье нам подобрали, Лечение в Израиле

    Первый опыт лечения в Израиле был для нас с дочерью неудачным — судя по всему, с нас просто хотели поиметь побольше денег. Наученные горьким опытом обратились в офис клиники Ассута в Москве (рассуждения были такими — будет с кого спросить в случае неудачи). И на этот раз все было профессионально.

  • Курс лечения в Москве после диагностики в Израиле

    Вообще я в Израиль приехала на экспресс-обследование, в ходе которого выяснилось, что у меня рак молочной железы. Лечение в Тель-Авивской Ассуте было мне не под силу финансово, и тогда мне предложили проходить терапию в Москве по схеме, расписанной израильским профессором, и периодически консультироваться с ним онлайн.

  • www.assuta-moskva.ru

    Раздробленные переломы нижней челюсти обычно являются результатом высокоэнергетических повреждений. Эти типы переломов имеют несколько линий излома и маленькие участки свободно лежащих отломков. Большинство раздробленных переломов происходит вследствие огнестрельных ранений и автомобильных аварий.

    Возможно, ни один другой перелом нижней челюсти не создает столько противоречий, как мыщелковый и подмыщелковый переломы. Доступы к сломанному мыщелку неминуемо затрагивают области лица, где возможно повреждение лицевого нерва.

    Переломы симфиза бывает трудно обнаружить, особенно если нет смещения. Из-за размытости по средней линии Рапогех обычно не может отобразить переломы симфиза без смещения. Единственным признаком перелома может быть подъязычная гематома или экхимоз передней части дна полости рта.

    Ключевым компонентом анатомичной репозиции и фиксации является широкий беспрепятственный осмотр нижней челюсти в месте ее перелома. С внедрением новых методик черепно-лицевой хирургии и использованием разрезов, заимствованных из эстетической хирургии лица, стало возможно выбрать мягкотканной доступ к нижней челюсти, минимизирующий повреждение нервов и рубцевание.

    Описание компрессирующих пластин важно для понимания фиксации переломов нижней челюсти. По существу, сдавление — это метод предотвращения подвижности отломков нижней челюсти. Действие компрессионной пластины состоит в сведении вместе двух поверхностей для создания осевой предварительной нагрузки на линии перелома и увеличения трения между отломками.

    Полужесткая фиксация является таковой благодаря эластичности фиксирующих устройств, допускающих некоторую подвижность на линии перелома. Полужесткие механизмы фиксации переломов включают методики максилломандибулярной фиксации, такие как установка арочных дуг с межзубной проволочной фиксацией, межчелюстная фиксация на четырех винтах, петли Ivy и устройства для наружной фиксации, например приспособление Joe Hall Morris.

    Независимо от того, какой метод фиксации будет выбран для лечения, принципы воздействия на переломы костей остаются теми же. После соответствующей диагностики исключается или подвергается лечению травма других частей тела пациента, и, если пациент стабилен, необходимо соблюсти следующие принципы.

    Диагноз перелома нижней челюсти обычно можно поставить после тщательного клинического обследования. Признаки и симптомы перелома нижней челюсти включают внутриротовое кровотечение, боль, отек, тризм, нарушение прикуса и отклонение челюсти при открывании рта.

    По аналогии с переломами длинных костей, переломы нижней челюсти можно описать как закрытые, открытые, простые, сложные и раздробленные. Переломы нижней челюсти, проходящие через окружающую корень зуба периодонтальную мембрану и сообщающиеся с полостью рта, считаются открытыми. Переломы также можно классифицировать как благоприятные и неблагоприятные.

    Нижняя челюсть представляет собой дугообразную структуру, имеющую вертикальный и горизонтальный отделы. Большая часть кости состоит из плотного наружного и внутреннего корковых слоев, окружающих тонкую прослойку губчатой кости.

    Травму лица у детей лучше всего лечить консервативными методами. Агрессивного подхода с обширным отделением надкостницы и наложением пластин следует избегать, так как эти техники могут повредить зоны роста лицевого скелета и зубов.

    Основной целью реконструктивного хирурга является восстановление формы и функции. При переломах верхней челюсти необходимо восстановить выступание и высоту лица и воссоздать дотравматическую окклюзию. Помимо реконструкции костного каркаса, хирург должен также эффективно восстановить покрывающие его мягкие ткани.

    Пациенты с челюстно-лицевой травмой ставят перед клиницистом уникальный набор проблем. Зачастую эти пациенты имеют травмы нескольких систем, включая черепно-мозговую травму с различными уровнями нарушения сознания.

    Подходы к лечению переломов средней части лица разительно изменились за прошедшие два десятилетия. При точной диагностике с помощью компьютерной томографии, улучшенных хирургических доступах и методиках остеосинтеза пластинами, создающих стабильную фиксацию, эти переломы теперь можно лечить одноэтапно.

    Повреждения носо-глазнично-решетчатого комплекса являются наиболее сложными из всех переломов костей лица; их хирургическое лечение часто бывает комплексным и трудным. Неадекватная хирургическая экспозиция, неточная репозиция перелома и плохое восстановление сухожилия медиального угла глаза почти неизбежно дают неудовлетворительные результаты.

    medbe.ru

    Биопсия «сторожевых» лимфатических узлов при меланоме кожи

    Резюме. На сегодняшний день биопсия «сторожевых» лимфатических узлов при меланоме кожи является стандартной диагностической процедурой. Факторами, имеющими прогностическое значение для появления микрометастазов в регионарных лимфатических узлах, являются толщина опухоли по Breslow, ее изъязвление, уровень инвазии по Clark IV-V, возраст больного. Наличие или отсутствие метастазов в «сторожевых» лимфатических узлах является достоверным прогностическим фактором для больных с первичной меланомой кожи. Вопрос о необходимости выполнения регионарной лимфодиссекции при наличии микрометастазов в «сторожевых» лимфатических узлах пока остается открытым и требует дальнейшего исследования.

    История внедрения биопсии «сторожевых» лимфатических узлов в клиническую практику

    Меланома кожи характеризуется ранним лимфогенным метастазированием: опухоли, расположенные на туловище, метастазируют в лимфатические узлы с частотой 67–87,7%, а меланомы других локализаций — с частотой 39–46% [1].

    Начало хирургической дискуссии о целесообразности профилактического удаления клинически неизмененных регионарных лимфатических узлов при меланоме кожи было положено ещё в конце XIX века H. Snow [30]. Он считал, что раннее иссечение «инфицированных» лимфатических узлов будет предупреждать последующее распространение опухоли во внутренние органы и, таким образом, способствовать излечению пациентов. В связи с этим на протяжении десятилетий во многих онкологических клиниках проводилась так называемая профилактическая регионарная лимфодиссекция. Показанием к ее проведению была толщина меланомы кожи по Breslow от 1 до 4 мм, так как при толщине опухоли менее 1 мм выживаемость больных приближалась к 98%, а толщина более 4 мм ассоциировалась с преимущественным развитием отдаленных гематогенных метастазов.

    Сторонники профилактической лимфодиссекции настаивали на ее прогностическом значении, так как от количества вовлеченных в опухолевый процесс лимфатических узлов зависит общая выживаемость больных, и ретроспективно демонстрировали повышение общей 5-летней выживаемости среди пациентов, подвергшихся профилактической лимфодиссекции по сравнению с отсроченной (терапевтической) лимфодиссекцией. Противники данного вмешательства отмечали, что в 80% случаев гистологи в удаленных тканях не находили метастазов опухоли, то есть объем операции превышал необходимый. Кроме того, регионарная лимфодиссекция сопровождается большим числом осложнений: лимфостазом, болью, парестезиями, косметическим дефектом [2].

    В 1994 г. C. Slingluff и соавторы [29] опубликовали данные ретроспективного анализа хирургического лечения 4682 больных меланомой кожи, среди которых 911 пациентов подверглись профилактической лимфодиссекции. Только у 143 (16%) были выявлены метастазы в регионарных лимфатических узлах непосредственно после оперативного вмешательства, у 71 (7,8%) больного метастазы появились в отсроченный период.

    Целесообразность профилактической лимфодиссекции обсуждалась на протяжении многих лет (табл. 1).

    Таблица 1 Результаты исследований по профилактической лимфодиссекции

    В ряде исследований 70–80 годов было показано ее преимущество, однако эти исследования были ретроспективными и не учитывали ряд прогностических факторов. Следует отметить, что в двух исследованиях (Duke University, 1983 и Sydney Melanoma Unit, 1985) вначале было сообщено о преимуществе профилактической лимфодиссекции для меланомы средней толщины, однако через 10 лет эти данные были опровергнуты самими авторами [9].

    В 90-х годах были опубликованы результаты четырех рандомизированных исследований по изучению влияния профилактической лимфодиссекции на общую выживаемость больных меланомой кожи. Ни одно из этих исследований не показало преимущества ее выполнения. Однако в одном из них (WHO-14) было продемонстрировано повышение общей выживаемости больных, подвергшихся профилактической лимфодиссекции, у которых были обнаружены метастазы в регионарных лимфоузлах, по сравнению с больными, которым была выполнена отсроченная (терапевтическая) регионарная лимфодиссекция после появления клинических признаков метастазирования. Эти данные свидетельствовали в поддержку концепции биопсии «сторожевых» лимфатических узлов как идеального метода стадирования меланомы кожи и гипотезы о потенциальном влиянии на общую выживаемость путем выполнения регионарной лимфодиссекции у больных с метастазами в «сторожевых» лимфатических узлах [7].

    Впервые концепцию «сторожевых» лимфатических узлов выдвинул R.M. Caba­nas [6] в 1977 г., который, изучив данные лимфангиографии и анатомические срезы удаленных регионарных лимфатических узлов у 100 больных раком полового члена, высказал предположение о существовании «лимфатического центра», в который в первую очередь осуществляется отток лимфы из определенных участков ткани.

    Однако метод лимфангиографии, предложенный R.M. Cabanas, не получил широкого применения в практике, поскольку был дорогим, технически сложным и не всегда информативным. В 1977 г. E. Holmes и соавторы [16] сообщили об успешном применении предоперационной лимфосцинтиграфии для идентификации регионарных лимфоузлов у 32 больных меланомой кожи. Во время исследования на лимфосцинтиграммах отмечалось накопление изотопа в одном или нескольких лимфатических узлах, которые получили название «сторожевых». Было высказано предположение, что так как «сторожевой» лимфатический узел является первым регионарным лимфоузлом, получающим лимфу от первичной опухоли, то в него в первую очередь попадают опухолевые клетки при распространении по лимфатическим путям. Следовательно, биопсия «сторожевых» лимфатических узлов может быть использована для оценки поражения всего регионарного лимфоколлектора.

    В 1990 г. D. Morton представил на Об­ществе хирургов-онкологов первые результаты клинического исследования, в котором для визуализации «сторожевых» лимфатических узлов использовался специальный лимфотропный краситель «Isosulfan blue due». Было установлено, что «сторожевые» лимфоузлы окрашиваются через 30–60 мин после введения препарата по периметру опухоли, что делало возможным использовать предложенный метод непосредственно перед операцией. В этом исследовании у 223 пациентов, больных меланомой кожи, было выявлено 194 «сторожевых» лимфатических узла. Все больные после биопсии «сторожевых» лимфатических узлов подверглись регионарной лимфодиссекции: у 40 (21%) пациентов были обнаружены метастазы опухоли, при этом у 38 — в «сторожевых» лимфатических узлах [25].

    Следующим шагом явилось внедрение в практику портативного гамма-сканера для интраоперационного поиска «сторожевых» лимфатических узлов, который был описан J.C. Alex и D.N. Krag [4] в моделях на животных. Клиническое использование данного метода было представлено в 1994 г. R. Essner и соавторами на Обществе хирургов-онкологов. При этом предоперационная лимфосцинтиграфия осуществлялась при помощи стационарного гамма-томографа, а интраоперационный поиск «сторожевых» лимфатических узлов при помощи портативного гамма-сканера. Важным преимуществом метода явилась возможность определять расположение «сторожевых» лимфатических узлов непосредственно через кожу. Кроме того, стало возможным контролировать локализацию узла при разрезе тканей, а также удостовериться, что удален действительно «сторожевой» лимфатический узел по степени накопления в нем радиофармпрепарата (РФП), определяемого гамма-датчиком.

    В настоящее время для идентификации «сторожевых» лимфатических узлов используют радиологический метод как самостоятельно, так и в сочетании с красителем. Использование красителя позволяет обнаруживать «сторожевые» лимфатические узлы в 82–87% случаев, а комбинированное использование красителя и радиоизотопа в 99% [24].

    Критерии отбора для биопсии «сторожевых» лимфатических узлов

    Большинство пациентов с первично-локализованной меланомой кожи являются кандидатами для биопсии «сторожевых» лимфатических узлов. Факторами, имеющими прогностическое значение для появления метастазов в «сторожевых» лимфатических узлах, являются: толщина опухоли по Breslow, ее изъязвление, уровень инвазии по Clark IV–V, возраст больного [11, 28].

    В частности, при толщине меланомы от 1 до 2 мм метастазы в «сторожевых» лимфатических узлах выявляются в 12–19,7%, при толщине 2–4 мм — в 28–33,2% случаев, а при толщине более 4 мм — в 28–44% [26].

    Следует отметить, что среди больных с меланомой кожи <1 мм метастазы определяют в 0,94–5,5% случаев. Прогностическими факторами для появления метастазов при «тонких» меланомах являются: толщина опухоли по Breslow >0,75 мм, ее изъязвление, уровень инвазии по Кларку IV–V, молодой возраст, митотический индекс >0, отсутствие опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов, мужской пол и регрессия первичной опухоли [21]. При «тонких» меланомах частота выявления клинически определяемых метастазов выше частоты обнаружения метастазов в «сторожевых» лимфатических узлах. Так, при толщине опухоли <0,75 мм они составляют 2,3 и 0,94% соответственно, а при толщине от 0,75 мм до 1,00 мм — 8,6 и 5,5% [18].

    Наряду с толщиной опухоли, возраст является важным прогностическим фактором для развития регионарных метастазов. Интересно, что увеличение возраста ассоциируется с худшим прогнозом в отношении общей выживаемости, и в то же время характеризуется снижением частоты поражения регионарных лимфатических узлов. У пациентов старше 50 лет частота поражения регионарных лимфатических узлов, в том числе «сторожевых», достоверно снижается по сравнению с пациентами молодого возраста. При этом увеличивается риск возникновения отдаленных метастазов [12].

    Вопрос о возможности выполнения биопсии «сторожевых» лимфатических узлов у больных после предшествующего широкого иссечения опухоли до настоящего времени вызывает споры. Большинство онкологов рекомендуют выполнять лимфосцинтиграфию перед широким иссечением опухоли во избежание нарушения лимфатического оттока. D.L. Morton после ретроспективной оценки 47 пациентов, подвергшихся биопсии «сторожевых» лимфатических узлов после предшествующего широкого иссечения меланомы кожи, сделал вывод о возможном применении данного вмешательства, если края резекции не превышали 2 см и первичная опухоль не находилась в зоне «сомнительного» лимфооттока [22]. Другое ретроспективное исследование, включающее 142 пациента, показало, что предшествующее широкое иссечение опухоли не влияет на точность обнаружения «сторожевых» лимфатических узлов, если не выполнялась пластика перемещенным лоскутом [13].

    Биопсия «сторожевых» лимфатических узлов при локализации меланомы на коже головы и шеи имеет ряд особенностей вследствие близкой расположенности первичной опухоли и регионарного лимфоколлектора, большого анатомического разнообразия путей лимфоотока и малого размера узлов. Среднее число «сторожевых» лимфатических узлов при этой локализации составляет 3,8. Половина «сторожевых» лимфатических узлов определяется вне зоны ближайшего лимфоколлектора, четверть — в «неклассических» местах, в том числе в паращитовидных узлах, которые могут быть «затенены» инъекцией радиоизотопа. Кроме того, только 7% узлов окрашивается красителем, при этом наличие остатка красителя в коже является серьезным косметическим дефектом, особенно на лице [17].

    Техника выполнения биопсии «сторожевых» лимфатических узлов

    Биопсия «сторожевых» лимфатических узлов при первично-локализованной меланоме кожи технически достаточно проста.

    Накануне операции выполняется предоперационная лимфосцинтиграфия с использованием 99m Tc, который вводится интрадермально вокруг опухоли, для идентификации регионарного лимфоколлектора и приблизительного местонахождения «сторожевых» лимфатических узлов внутри него. Коллоид изотопа фагоцитируется макрофагами внутри лимфатического узла. Это удерживает его в дренирующем узле и предотвращает его дальнейший пассаж по лимфатическим путям.

    Лимфосцитиграфия проводится непосредственно после введения изотопа и через 2 часа. Динамическая лимфо­сцинтиграфия помогает отличить истинные «сторожевые» лимфатические узлы, в которые происходит непосредственный дренаж лимфы от первичной опухоли, от «несторожевых» лимфатических узлов, которые могут находиться рядом. Пред­операционная лимфосцинтиграфия также позволяет обнаруживать эктопические лимфатические узлы, которые выявляют приблизительно в 5–10% случаев при локализации меланомы на коже конечностей, в 30–32% случаев при локализации на коже туловища и в 60% при меланоме кожи головы и шеи. Кроме того, лимфосцинтиграфия позволяет выявить больных, у которых отток лимфы происходит в 2 лимфоколлектора [34].

    Выбор РФП является весьма важным. 99m Tc-серный коллоид имеет размер частиц от 100 до 4000 нм, что обусловливает медленную миграцию от места введения и затрудняет выполнение динамической лимфосцинтиграфии. 99m Tc-коллоид альбумин и 99m Tc-человеческий сывороточный альбумин являются более предпочтительными, так как достигают «сторожевых» лимфатических узлов в течение 20 мин у 97% больных и сохраняются в них на протяжении 24 ч, не распространяясь далее. 99m Tc-человеческий сывороточный альбумин быстрее распространяется от места инъекции и лучше определяется в путях лимфооттока, в то время как другие РФП дольше сохраняются в лимфоузлах и визуализируются в отсроченный период в большем количестве лимфоузлов, чем непосредственно после введения РФП [3].

    Местонахождение «сторожевых» лимфатических узлов отмечается радиологом на коже пациента маркером. Следует отметить, что вследствие релаксации больного во время операции и его положения на операционном столе расположение «сторожевых» лимфатических узлов может не совсем точно совпадать с меткой на коже. Поэтому хирург должен уточнить локализацию узлов в операционной с помощью портативного гамма-сканера.

    Непосредственно перед операцией пациенту интрадермально вокруг первичной опухоли вводится 1,0 мл красителя. Наиболее часто применяемыми являются Patent blue V и Isosulfan blue. Methylene blue считается менее эффективным и может вызывать некроз мягких тканей [33].

    Во время операции в первую очередь широко иссекается меланома кожи, а затем выполняется биопсия «сторожевых» лимфатических узлов.

    Оптимальным является использование красителя и радиоизотопа: датчик облегчает идентификацию окрашенных «сторожевых» лимфатических узлов и может идентифицировать «сторожевые» лимфатические узлы, которые не окрасились. Однако в настоящее время нет четкого представления об уровне радиоактивности в «сторожевых» и «несторожевых» лимфатических узлах. Некоторые исследователи считают, что уровень радиоактивности в «сторожевых» лимфатических узлах должен превышать уровень фона в 2 раза, другие полагают, что он должен превосходить его на 10%. K.M. McMasters с коллегами [19] представили обзор данных, полученных в ходе Sunbelt Melanoma Trial: удаление всех окрашенных лимфатических узлов и всех узлов с уровнем радиоактивности, превышающим 10%, ассоциировалось с 0,4% ложноположительных результатов.

    В связи с тем, что только 1% от введенной дозы РФП достигает «сторожевых» лимфатических узлов, близкое расположение первичной опухоли и регионарного лимфоколлектора может препятствовать эффективному использованию гамма-сканера, даже если она предварительно иссечена. Это особенно актуально для меланомы в области головы и шеи, где первичная опухоль и лимфоузлы близко расположены. Поэтому достаточно часто бывает трудно определить истинный уровень радиоактивности лимфоузла до его удаления: ex vivo уровень радиоактивности может быть в 2–3 раза выше, чем in vivo [27].

    После удаления «сторожевых» лимфатических узлов рана обязательно должна быть исследована еще раз гамма-датчиком.

    Биопсия «сторожевых» лимфатических узлов характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью. В ряде исследований чувствительность метода оценивают как 100%, а специфичность — 97%: только у 1–3% больных с гистологически негативными «сторожевыми» лимфатическими узлами развились метастазы в регионарных узлах в течение 2 лет.

    Микрометастазы в «сторожевых» лимфатических узлах, по данным разных авторов, определяют в 15–26% случаев. Один «сторожевой» лимфатический узел находят у 59% больных, два — у 37%, три — у 3% [37]. Среднее количество «сторожевых» лимфатических узлов колеблется от 1,3 до 1,8 [9].

    Биопсия «сторожевых» лимфатических узлов сопровождается небольшим числом осложнений: формирование серомы/гематомы (2,3–5,5%), инфицирование раны (1,1–4,6%), лимфостаз (0,6–0,7%), окрашивание мочи и длительный татуаж в месте введения красителя. Редко отмечается аллергическая реакция на краситель [38].

    Сообщения о том, что биопсия «сторожевых» лимфатических узлов вызывает развитие транзитных метастазов, не были подтверждены. В 2006 г. были опубликованы данные проспективного рандомизированного исследования, которые доказали отсутствие влияния биопсии «сторожевых» лимфатических узлов на развитие транзитных метастазов. Среди 500 больных, которым проводили широкое иссечение опухоли, транзитные метастазы развились у 42 (8,4%) пациентов, а среди 769 больных, которым одновременно с иссечением опухоли кожи выполняли биопсию «сторожевых» лимфатических узлов, транзитные метастазы были зафиксированы у 54 (7,0%) человек [36].

    Гистологическая интерпретация данных

    Удаленные «сторожевые» лимфатические узлы, как правило, исследуют после фиксации. Использование свежезамороженных срезов сопровождается большим количеством ложноотрицательных результатов, к тому же часть материала может быть потеряна в процессе процедуры замораживания [32]. Лимфатические узлы могут рассекать через центральную часть («двустворчатый» метод) либо в виде параллельных срезов с интервалом в 2 мм (метод «ломтей хлеба») [8].

    Гистопрепараты окрашиваются гема­токсилином-эозином; в случае отрицательного результата проводится иммуногистохимическое исследование с использованием меланоцитарных маркеров (S-100, HMB-45, Melan A).

    90% меланом сопровождаются положительным окрашиванием S-100, однако он также окрашивает нейроны, меланоциты и дендритные клетки. HMB-45 — более специфичен, но менее чувствителен (70%), чем S-100. Melan A используется с подтверждающей целью. Наивысшей чувствительностью и специфичностью обладает коктейль из антител, включающий S-100, HMB-45, Melan A и тирозиназу (PanMel+ (Biocare Medical, USA)), однако это дорогостоящая и технически более сложная методика [14].

    Важность иммуногистохимического метода продемонстрирована в исследовании J.E. Gershenwald [15], в которое было включено 243 пациента с гистологически негативными «сторожевыми» лимфатическими узлами после рутинного окрашивания гематоксилином-эози­ном. У 27 (11%) из них в отсроченный период развились местные, транзитные, регионарные и отдаленные метастазы; у 10 (4,1%) развились метастазы в зоне предшествующей биопсии «сторожевых» лимфатических узлов. Пересмотр гистопрепаратов с использованием иммуногистохимического окрашивания S-100 и HMB-45 показал наличие в «сторожевых» лимфатических узлах этих больных скрытых микрометастазов.

    Классификационные системы микрометастазов меланомы

    Наличие метастазов в «сторожевых» лимфатических узлах является важным прогностическим фактором (табл. 2). В 2002 г. в классификацию меланомы кожи American Joint Committee on Cancer (AJCC) введено понятие регионарных микрометастазов (обозначаются буквой а) и макрометастазов (обозначаются буквой b). Макрометастазы — это клинически и/или радиологически определяемые метастазы в регионарных лимфатических узлах, подтвержденные гистологически после выполнения терапевтической лимфодиссекции (рис. 1). Микрометастазы — это клинически и радиологически неизмененные лимфатические узлы, подтвержденные гистологически после выполнения биопсии «сторожевых» лимфоузлов либо профилактической регионарной лимфодиссекции. Согласно классификации AJCC 2009 года наличие микрометастазов в лимфатических узлах может подтверждаться иммуногистохимическим методом [5]. В данной классификации микрометастаз в 1 «сторожевом» лимфатическом узле классифицируется как N1a, в 2 или 3 узлах — как N2а.

    Таблица 2 Общая 5-летняя выживаемость больных меланомой кожи ІА–ІІІС стадии

    www.clinicaloncology.com.ua

    Биопсия сторожевых лимфатических узлов

    Дата создания: Октябрь 27, 2017

    Дата изменения: Октябрь 29, 2017

    Данные Международного многоцентрового открытого исследования ( MSLT -1)

    Биопсия лимфатических узлов представляет собой минимально травматичную для пациента процедуру, которая проводится с целью выявления метастазов в лимфоузлах и определения распространенности процесса, в том числе и перед операцией полной лимфаденэктомии.

    Для определения диагностической точности и безопасности биопсии лимфатических узлов у пациентов с ранней стадией меланомы было инициировано Международное многоцентровое открытое исследование ( MSLT -1).

    Согласно данным предварительной публикации, которую предоставили Мортон и соавторы, первоначальный уровень точности выявления метастазовмеланомы в лимфатических узлах, собирающих тканевую жидкость из области первичной опухоли (так называемые сторожевые лимфатические узлы), составляет 95% . Высокая эффективность диагностики сочетается с крайне низкой частотой осложнений и неприятных побочных эффектов.

    Недавно те же авторы сообщили сводку данных третьего промежуточного анализа результатов Международного многоцентрового открытого исследования. Состояние сторожевых лимфоузлов оказалось наиболее значимым прогностическим критерием как в отношении вероятности развития рецидивов заболевания, так и в отношении длительности безрецидивного периода выживания .

    В частности, в исследовании принимали участие две группы пациентов с промежуточной толщиной меланомы (от 1.2 до 3.5 мм). В первую группу вошли больные, которым после широкого иссечения меланомы кожи была проведена биопсия лимфатических узлов, а в случае положительного результата и регионарная лимфодиссекция. Вторую группу составили пациенты, которым после широкого иссечения первичной меланомы кожи проводили наблюдение состояния лимфоузлов, а, затем, в случае необходимости, проводили отсроченную терапевтическую лимфаденэктомию.

    У пациентов из разных групп не было зарегистрировано значительных отличий в конкретных показателях состояния меланомы, однако результаты исследования показали достоверное увеличение показателя пятилетней выживаемости без рецидивов у пациентов, которым было проведена биопсия лимфатических узлов .

    В группе перенесших биопсию сторожевых лимфоузлов пациентов этот показатель составил 78%, в то время как в группе, где практиковалось наблюдение лимфатических узлов – 73% (Р=0.009). Такое существенное различие связано с более высоким уровнем рецидивов меланомы в группе пациентов, где проводилось наблюдение за состоянием лимфоузлов.

    Следует отметить, что исследование всей группы пациентов с выявленными метастазами в лимфоузлах показало, что пациенты, подвергшиеся непосредственной лимфодиссекции с последующим положительным анализом биопсии сторожевых лимфоузлов, имели значительно больший показатель безрецидивной выживаемости, чем пациенты, которым провели отсроченную лимфаденэктомию по показаниям клинического наблюдения (соответственно, 72% против 52%).

    Различие в показателях безрецидивной выживаемости в данном случае связано с более высокой массой опухолевых клеток в лимфоузлах, развившейся у пациентов, подвергшихся удалению лимфатических узлов по показаниям клинического обследования.

    Таким образом, данные обследования подтверждают, что пациенты, у которых метастазы в лимфатических узлах были выявлены при помощи биопсии сторожевых лимфоузлов, имеют значительно больше шансов на выживание, чем пациенты, у которых узловые метастазы были обнаружены путем клинического наблюдения .

    Операция БСЛУ в России и других странах СНГ

    Данный подход, как и некоторые другие передовые методы лечения, используемые нашими врачами, не применяются в России по нескольким причинами:

    1. Отсутствие сертификации в РФ на необходимые элементы для проведения БСЛУ (радиоактивный элемент и красящее вещество), что делает проведение операции невозможным и незаконным в России.
    2. Отсутствие техники проведения таких операций.
    3. Незнание и неопытность врачей в применении данной тактики.

    Все указанные ограничения не дают пациентам возможность пройти необходимое лечение на территории России. Поэтому в отделение Онкодерматологии клиники Ассута с каждым годом обращается все больше пациентов из России и стран СНГ.

    Основные принципы взятия материала для биопсии

  • следует избегать широких отступов для проведения точной последовательной разметки лимфоузлов (показана эллиптическая биопсия лимфоузлов с формированием углубления в виде блюдца с отступами 1-3 мм);
  • ориентация проведения биопсии планируется заранее в виде иссечения тканей определенной ширины;
  • в отдельных анатомических отделах, таких, к примеру, как ладонь, ступня, пальцы, лицо, ухо, а также в случае обширных поражений толщина материала, предназначенного для взятия на биопсию, может сильно варьировать;
  • биопсия кожных поражений может спровоцировать усугубление патологии и нарушить оценку толщины опухоли по Бреслоу, однако является допустимой, если индекс поражения кожи достаточно низкий.
  • Принципы определения патологии

  • направление на биопсию дает патолог, имеющий достаточный опыт работы в области исследования пигментных образований;
  • в направлении следует обозначить необходимый минимум показателей (толщина опухоли по Бреслоу в мм, наличие/отсутствие гистологических язв, митотическая граница в области кожи в мм, гистологическое состояние отступов при биопсии (позитивный/негативный результат), а для поражений от 1 мм в обязательном порядке уровень Кларка).
  • необходимо также указать совместимые с рекомендациями Американской Академии Дерматологии дополнительные факторы и создать условия для их дальнейшего учета:
  • o микросателлиты первичной опухоли;

    o точное расположение;

    o СВР (стадия вертикального роста);

    o наличие регрессии;

    o ЛИО (лимфоциты инфильтрирующие опухоль);

    o наличие ангиолимфатической инвазии;

    o гистологический подтип новообразования (десмоплазия, десмопластика, наличие веретенообразных и/или эпителиоидных клеток).

    • следует рассмотреть возможность применения геномной гибридизации (СГГ) или флуоресцентной гибридизации (ФГ) на участках локализации гистологически сомнительных поражений.
    • melanomaunit.ru

      Биопсия сторожевого лимфоузла при меланоме

      При меланоме биопсия сторожевого лимфоузла производится, как и при раке молочной железы, только в том случае, если все остальные диагностические методы не показали наличие отдаленных метастазов. Если уже есть метастазы в отдаленных органах и лимфоузлах, биопсия будет бесполезна, она ничего не изменит для пациента. Тем не менее, если стандартные исследования не показали наличие метастазов, мы не можем быть уверены, что в лимфоузлах не осталось микрометастазов, и поэтому проводим биопсию сторожевого лимфоузла.

      Чаще всего к моменту этого исследования сама опухоль уже удалена, известны ее гистологические характеристики. В зависимости от этих характеристик принимаются диагностические решения. Если глубина прорастания большая, то желательно сделать ПЭТ-КТ для того, чтобы удостовериться в том, что нет отдаленных матастазов. Если их нет, проводят биопсию сторожевого лимфоузла. Если прорастание меньше 2 мм (по Breslow ), то сразу проводится биопсия сторожевого лимфоузла.

      Радиофармпрепарат, представляющий из себя меченый изотопом коллоид, вводится внутрикожно, вокруг меланомы, если она ещё не удалена, либо вокруг рубца, который остался после ее иссечения на расстоянии 1,5-2 см. Обычно точек введения 4, но если рубец длинный, то может быть и 6. Через 15-20 минут, когда лимфа уже начинает оттекать достаточно активно, проводится визуализация. Чаще всего – при помощи гамма-камеры. Если непонятно расположение лимфоузла (что часто бывает при меланоме туловища, когда отток лимфы непредсказуемый), то дополнительно проводится ОФЭКТ-КТ. Это гибридный метод визуализации, который позволяет не только увидеть сторожевой лимфоузел, но и привязать его к анатомии и четко показать хирургам, где он находится.

      После этого проводится разметка на коже, а во время операции (в тот же день, или на следующий) хирург с помощью гамма-зонда также, как в случае рака молочной железы, подводит к небольшому разрезу на коже лимфоузлы и проверяет. Если они активны, их удаляют, если неактивны, их оставляют на месте.

      Обычно удаляется от 1 до 4 лимфоузлов, и они отправляются на гистологическое исследование. Если все они чисты, вероятность того, что меланома метастазировала, составляет менее 2%.

      Что будет, если не проводить биопсию сторожевого лимфоузла при меланоме?

      Первый вариант – расширенная лимфодиссекция при иссечении меланомы. Это калечащая операция, которая, имеет огромные объемы, травматизирует и инвалидизирует пациента. Учитывая, что лимфоотток от меланомы при некоторых локализациях непредсказуем, эта операция может проводиться не в той области, в которую действительно оттекает лимфа и является бесполезной.

      Если же не проводить расширенную лимфодиссекцию, остается вероятность того, что остались микрометастазы, которые могут привести к рецидиву.

      Биопсия сторожевого лимфоузла — широко используемая в мире стандартная методика диагностики микрометастазов при меланоме и раке молочной железы, но её можно использовать и при других заболеваниях, таких как рак простаты, рак шейки матки, рак полостей рта, носа, носоглотки. Ведутся множественные исследования в этой области, однако такие методики пока не являются стандартными и могут рекомендоваться пациентам лишь по индивидуальным показаниям лечащими врачами.

      www.emcmos.ru

      Диагностика меланомы

      Каждое пигментное новообразование у людей старше 20–30 лет должно обследоваться с подозрением на меланому. Разработан ряд методик исследования, основанных на различных подходах к решению данной проблемы. Это индикация опухоли радиоактивным фосфором; термодифференциальный тест; электрометрический способ; определение моноклональных антител (S-300), меченных радиоактивной меткой (лимфосцинтиграфия); цитологические, гистохимические и другие исследования. К сожалению, многие из этих методов слишком дорогостоящи, а некоторые просто недоступны у нас в стране из-за отсутствия подготовленных специалистов. Отдельно следует выделить эксцизионную биопсию, которая может служить реальным объективным методом верификации диагноза в нашей стране.

      Индикация опухоли радиоактивным фосфором

      Интенсивное избирательное накопление радиоактивного фосфора в ткани растущей злокачественной опухоли связано с тем, что фосфор является составной частью нуклеиновых кислот. Его обмен в опухолевой ткани повышен, в силу этого данный тест применяют в клинической практике, причём использование его не только может иметь диагностическое значение, но и позволяет оценивать эффективность проведённого лечения и тем самым в определённой степени предвидеть прогноз заболевания, а также выявить субклиническое распространение опухолевых элементов. Однако наряду с положительной оценкой данного теста имеется ряд сообщений об относительности его показателей.

      Биологический тест, основанный на разнице температур между участком, поражённым опухолью, и симметричным участком здоровой кожи. Исследования проводят с помощью электротермометра путём измерения температуры каждого поражённого участа в 10 точках. В случае, когда средняя разница температур более 1 °С, полученные данные расценивают как положительные. Сочетание данного исследования с индикацией фосфором при совпадении показателей обоих методов повышает возможность установления правильного диагноза.

      Метод мазков-отпечатков нашёл широкое применение в диагностике меланомы кожи, особенно у нас в стране. Врачу, ставящему диагноз меланомы кожи, в основном необходимо базироваться на цитологическом заключении отпечатков или пункционной биопсии аспирата опухоли. Данный метод прост, высокоэффективен в определении характера поражения первичной опухоли и лимфатических узлов регионарных зон. Достоверность его составляет 94–96%. В настоящее время для диагностики микрометастатического поражения «сигнальных» лимфатических узлов широко используют метод интраоперационного цитологического исследования.

      Биопсия заслуживает особого внимания. Некоторые исследователи ранее считали, что биопсия при меланоме как метод диагностики и дифференциальной диагностики не имеет права на существование из-за высокой опасности провокации метастазирования, в том числе имплантационного. В настоящее время благодаря исследованиям, проведённым в Австралии и США, взгляд на эту проблему пересмотрен.

      К сожалению, некоторые клиницисты и в настоящее время придерживаются старых взглядов, что существенно отражается на качестве лечения больных. Общеклиническая практика показывает, что нередко выполняют обезображивающую внешность, неоправданно расширенную операцию по поводу изъязвившегося пигментного невуса, ошибочно диагностированного как меланома. И наоборот, своевременно не верифицированный диагноз меланомы приводит к ранней смерти больного. Причиной таких ошибок служит, с одной стороны, незнание современных принципов диагностики, а с другой – некомпетентость в области пластической и реконструктивной хирургии.

      Критика биопсии, проводимой до хирургического лечения меланомы, не оправдана. Доказано, что биопсия с последующим лечением меланомы не влияет на 5- и 10-летнюю выживаемость пациентов.

      Согласно исследованиям Национальных институтов здоровья (США), ни один из методов хирургического лечения, в том числе электрокоагуляция и криодеструкция, при пигментированных образованиях кожи и слизистых оболочек не должен проводиться без документальной верификации диагноза онкологом.

      Таким образом, любое новообразование, манифестирующее как меланома, должно быть подвергнуто морфологическому исследованию с последующим лечением.

      Эксцизионную биопсию рекомендуют при образованиях диаметром менее 1,5 см с локализацией в анатомических областях, где резекция блока тканей не повлечёт за собой косметический дефект.

      Операцию можно производить как под местной инфильтрационной анестезией, так и под общим обезболиванием в зависимости от состояния здоровья и желаний пациента.

      Делают кожный разрез эллипсовидной формы, длинная ось которого должна проходить по направлению проекции сосудов лимфатического дренажа данной анатомической области, когда опухоль локализуется на туловище или конечностях. На голове и шее длинную ось разреза кожи из эстетических соображений следует располагать в естественных складках и снижать до минимума натяжение кожи для оптимального формирования рубца.

      Разрез должен проходить в подкожно-жировом слое, но ни в коем случае не проникать под собственную фасцию. Опухоль иссекают, отступя от её края на 2 мм, поскольку рекомендованный ранее отступ в 0,5–1 см недостаточен при злокачественном образовании и чрезмерен при доброкачественном. Если диагноз злокачественной меланомы подтверждается, то следующим шагом будет проведение повторного иссечения места биопсии с отступами от края, обусловленными толщиной опухоли. Доказано, что если в течение 1 нед после эксцизионной биопсии проводить радикальное хирургическое лечение, то это не влияет на выживаемость больных, т.е. проведение биопсии не сказывается отрицательно на прогнозе заболевания и не является стимулом для диссеминации опухоли. По более поздним данным, этот срок может быть увеличен до 21 дня (3 нед). Вместе с тем с общехирургической позиции, рану не следует держать открытой более 1 нед в связи с вероятным развитием в ней воспаления.

      Инцизионная биопсия может быть рекомендована при пигментных опухолях больших размеров или таких, которые располагаются в зонах, где полное их иссечение создаст трудности с закрытием дефекта и может сопровождаться обезображиванием больного.

      Взятие кусочка ткани производят с обязательным захватом края новообразования таким образом, чтобы в объект исследования была включена граница здоровой и опухолевой ткани. Если диагноз меланомы или какого-либо другого злокачественного образования отвергается, то больному проводят щадящее комплексное лечение. Оно может включать в себя консервативные методы, лазеро-, крио-, электродеструкцию, а также иссечение и известные способы кожной пластики (встречные треугольные, выдвижные, ротационные, в том числе двухлепестковые, лоскуты, расщеплённые и полнослойные кожные трансплантаты, применение баллонных экспандеров). В случае, если диагноз злокачественной меланомы подтверждается, производят радикальную операцию с пластическим замещением дефекта.

      Данный вид биопсии даёт возможность хирургу спланировать лечение больного, исходя из гистологического диагноза. Отрицательная сторона этого метода – вероятность невключения в изучаемый кусочек ткани наиболее глубокой части опухоли. Окончательное решение о выборе способа лечения необходимо принимать лишь после исследования операционного материала.

      Биопсия подногтевого новообразования

      Биопсия подногтевого новообразования подразумевает проведение инцизионной биопсии в сочетании с удалением всей ногтевой пластинки или с формированием в ней «окна». Пункционную биопсию матрикса ногтя считают неадекватной. Поскольку толщина опухоли данной анатомической области не имеет определяющей диагностической ценности, биопсию новообразования на всю глубину не рекомендуют.

      Обязательной является психологическая подготовка больных к исследованию и лечению, которая иногда требует участия психолога. В США практикуется проведение всего обследования больного (в том числе цито- и гистологического) одним лечащим онкологом. На этапе замещения дефекта (при установленном диагнозе) рекомендуют прибегать к помощи пластического хирурга.

      Принципы проведения биопсии при подозрении на меланому

      Выделяют следующие принципы проведения биопсии:

      При использовании местной анестезии инъекционная игла никогда не должна вводиться в пигментное новообразование или под него.

      Иссечение следует производить в форме эллипса, расположенного по длинной оси возможного последующего широкого иссечения ткани (при верификации диагноза меланомы) и в то же время по направлению проекции лимфатического дренажа (регионарных лимфатических узлов). Круговое иссечение может спровоцировать неверный результат измерения толщины опухоли по Breslow или даже сделать невозможным морфологическое исследование. В этой связи подобное иссечение не должно иметь место при взятии биоптата.

      Образование удаляют, отступя от края на 2 мм, как это требуется при иссечении доброкачественной опухоли.

      Гистологическое исследование по принципу cito замороженных срезов, несомненно, даёт преимущество немедленного ответа, но вероятность ошибок здесь достаточно высока (до 20%). Необходимость в пункционной биопсии регионарных лимфатических узлов с цитологическим исследованием аспирата возникает при установлении стадии уже выявленной меланомы кожи. Её производят только у пациентов с пальпируемыми регионарными лимфатическими узлами.

      В США существует стандартизованный подход в диагностике меланомы, который предполагает следующие диагностические процедуры:

      Клинические лабораторные методы обследования, включая исследование биохимического профиля печени.

      Рентгенологическое исследование груди.

      КТ при II–III стадии заболевания, а также радиоизотопное исследование костей, головного мозга и печени.

      Заключение о результатах исследования должно включать сведения по следующим позициям:

      Краткий анамнез больного

      Глубина инвазии/толщина опухоли (в мм)

      Края (насколько опухоль распространяется шире поражения кожных покровов)

      Стадия по Clark (I–V)

      Предшествующее повреждение, в том числе предрак (присутствует/отсутствует)

      Ангиолимфатическая инвазия (присутствует/отсутствует)

      Иммунный ответ (лимфоцитарная инфильтрация)

      Направление прорастания (радиальный или вертикальный рост)

      Индивидуальный подход в решении онкологических проблем

      www.kostyuk.ru

      Лимфодиссекция после биопсии сторожевого лимфоузла при меланоме

      Регистрация: 30.10.2014 Сообщений: 2

      Лимфодиссекция после биопсии сторожевого лимфоузла при меланоме

      У меня меланома. Предварительный диагноз поставил онколог после цитологии. Затем 3.09.14 г. мне проведено широкое иссечение по удалению "родинки". Результат гистологии — неизъязвленная злокачественная меланома с поверхностным характером распространения в фазе вертикального роста (митогенная и пролиферативная фаза).

      толщина 2 мм, кларк -4, число митозов 1/кв.мм.

      лимфоцитарная инфильтрация опухоли не обнаружена. Нет признаков регресии или васкулярного проникновения. Не обнаружено проникновение в ококлососудистое пространство. Хирургические границы свободны от опухоли. Минимальное расстояние от опухоли до ближайшей границы 4 мм.

      Сделали ПЭТ КТ. По результатам метастаз не обнаружено.

      Затем сделали биопсию сторожевого лимфоузла.

      Сторожевой лимфоузел из паховой зоны.

      Единичный лимфоузел с двумя суб-капсулярными метастатическими очагами размерами не больше 0.4 мм. Не обнаружено проникновения за пределы капсулы.

      Показано ли в моей ситуации полное (радикальное) удаление паховых лимфоузлов? Если да, то насколько срочно? Какова вероятность, что микрометастазы проникли не только в сторожевой, но и в остальные паховые лимфоузлы? Показано ли в такой ситуации медикаментозное лечение? И какая должна быть очередность (начинать с медикаментозного лечения или удаления).

      www.oncoforum.ru

    Leave a comment

    Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *