Posted By Admin
Грибок из зева

Грибок в мазке из зева

Кандида (Candida) — это дрожжеподобный род грибов, который является самой частой причиной грибковых инфекций. Сами по себе виды данного грибка не приносят вреда и находятся в микрофлоре каждого человека. Но в случае ослабления иммунной системы организма или нарушения защитной функции слизистых оболочек, грибок Candida может послужить причиной возникновения ряда патологий и болезней.

Причины исследования

Кандидоз — одна из грибковых инфекций, которую может вызвать грибок рода Кандида. Чаще всего болезнь развивается в слизистых оболочках тела (гениталии, рот, глаза). При попадании в кровеносную систему, может разноситься по всему телу и вызывать системные заболевания почек, печени и даже головного мозга. Развитие кандидоза также может являться последствием применения антибиотиков широкого спектра действия.

Анализ поможет определить грибковую природу болезни.

Развитие Candida spp. в слизистой носоглотки может спровоцировать кандидозный фарингит, ларингит или тонзиллит. В связи с этим своевременное диагностирование и проведение исследований на предмет грибов или других видов инфекции, поможет избежать осложнений и опасных последствий кандидоза. Часто кандидоз вызывает боли в горле, поэтому крайне важно обращаться к врачу в случае возникновения подобных жалоб, чтобы, например, не перепутать симптомы кандидоза с простудой у ребенка. Мазок из зева помогает определить разновидность патогена, его количество, диагностировать кандидоз и установить, чувствителен ли грибок к антимикотикам (противогрибковым препаратам). Такой мазок берут как у взрослых, так и у детей.

Норма грибка Candida в флоре зева

В слизистой оболочке ротоносоглотки каждого человека живут микроорганизмы, которые выполняют защитную функцию, в том числе грибки рода Candida в небольшом количестве. Если нормы количества грибков кандиды не превышены — человек не испытывает никаких неудобств или дискомфорта, а воспалительный процесс отсутствует. При воздействии патогенных внутренних или внешних факторов, количество микроорганизмов может увеличиться, провоцируя развитие кандидоза.

Если содержание условно-патогенных организмов не превышает 10 в 4 степени Кое/мл, анализы можно считать нормальными.

Как проводится анализ?

Микробиологический материал данного анализа — посев. Существуют некоторые правила, которые необходимо соблюдать перед забором материалов на анализ:

  • За 2 недели до проведения анализа стоит прекратить прием системных антибиотиков.
  • Не стоит применять антибактериальные спреи и ополаскиватели за 5—7 дней до сдачи материала.
  • Нельзя есть 2 часа до анализа.
  • Мазок зева на микрофлору проводиться врачом, для этого применяется стерильный ватный тампон, закрепленный на проволочную петлю. Важно, чтобы тампон касался только миндалин, неба и глотки. Если же задеть язык — результаты нельзя будет считать достоверными, так состав мазка будет изменен. Также результаты анализов помогут определить чувствительность микроорганизмов к антибиотикам и антимикотикам.

    Расшифровка результатов анализа

    Два латинских слова обозначают название микроорганизма. Первое слово обозначает род, к которому относится грибок, второе — разновидность микроба. Затем указывается количество клеток. После того как определяется концентрация микроорганизмов, необходимо обозначить их патогенность, то есть их способность вызывать патологии.

    etogribok.ru

    Мазок из зева и носа: понятие, когда и как делают, расшифровка

    Мазок из зева берут для проведения стандартного бактериологического исследования с целью изучения микробного состава и количественного соотношения микрофлоры носоглотки. Это метод лабораторной диагностики, позволяющий выявить возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний верхних отделов респираторного тракта. Для определения этиологии инфекции необходимо провести бактериологическое исследование отделяемого носа и зева на микрофлору.

    Специалисты направляют больных с хроническим ринитом, тонзиллитом и фарингитом в микробиологическую лабораторию, где стерильным ватным тампоном отбирают биоматериал из носа и зева и проводят его исследование. По результатам анализа специалист определяет возбудителя патологии и его чувствительность к антибиотикам.

    Причины и цели взятия мазка на микрофлору из зева и носа:

  • Диагностика ангины, вызванной бета-гемолитическим стрептококком и приводящей к развитию тяжелых осложнений — гломерулонефрита, ревматизма, миокардита.
  • Наличие в носоглотке золотистого стафилококка, провоцирующего образование фурункулов на коже.
  • Бактериологический посев клинического материала при воспалении носоглотки проводится с целью исключения дифтерийной инфекции.
  • Подозрение на менингококковую или коклюшную инфекцию, а также респираторные недуги.
  • Диагностика стенозирующего ларингита, мононуклеоза, абсцессов, расположенных рядом с миндалинами, включает однократное проведение анализа.
  • Лица, контактные с инфекционным больным, а также дети, поступающие в детский сад или школу, проходят профилактическое обследование с целью выявления бактерионосительства.
  • Полное обследование беременных женщин включает взятие мазка из зева на микрофлору.
  • Мазок из зева и носа на стафилококк с профилактической целью сдают все медицинские работники, воспитатели детских садов, повара и продавцы продуктовых магазинов.
  • Мазок из зева для определения клеточного состава отделяемого. Исследуемый материал наносят на специальное предметное стекло. Под микроскопом врач-лаборант подсчитывает количество эозинофилов и прочих клеток в поле зрения. Проводится исследование для определения аллергической природы заболевания.
  • В баклабораторию направляют больных для исследования материала из носоглотки с целью исключения или подтверждения конкретной инфекции. В направлении указывают микроорганизм, наличие которого необходимо подтвердить или опровергнуть.

    Микрофлора носоглотки

    На слизистой оболочке зева и носа обитает множество микроорганизмов, составляющих нормальную микрофлору носоглотки. Исследование отделяемого горла и носа показывает качественное и количественное соотношение микробов, обитающих в данном локусе.

    Типы микроорганизмов, обитающих на слизистой носоглотки у здоровых людей:

    1. Бактероиды,
    2. Veillonella,
    3. Escherichia coli,
    4. Branhamella,
    5. Pseudomonas,
    6. Streptococcus matans,
    7. Neisseria meningitides,
    8. Klebsiella pneumonia,
    9. Эпидермальный стафилококк,
    10. Зеленящий стрептококк,
    11. Неболезнетворные нейссерии,
    12. Дифтероиды,
    13. Коринебактерии,
    14. Candida spp.,
    15. Haemophilis spp.,
    16. Actinomyces spp.
    17. При патологии в мазке из зева и носа можно обнаружить такие микроорганизмы:

      Подробнее о встречающемся в мазке стафилококке, его патогенности и стафилококковой инфекции рекомендуем почитать по ссылке.

      Подготовка к анализу

      Чтобы результаты анализа были максимально достоверными, необходимо правильно отобрать клинический материал. Для этого следует подготовиться.

      За две недели до забора материала прекращают прием системных антибиотиков, а за 5-7 суток рекомендуют перестать использовать антибактериальные растворы, ополаскиватели, спреи и мази для местного применения. Сдавать анализ следует натощак. Перед этим запрещено чистить зубы, пить воду и жевать жвачку. В противном случае результат анализа может оказаться ложным.

      Мазок из носа на эозинофилы сдают также натощак. Если человек поел, необходимо подождать как минимум два часа.

      Чтобы правильно взять материал из зева, пациенты откидывают голову назад и широко раскрывают рот. Специально обученный персонал лаборатории шпателем прижимает язык и собирает отделяемое глотки специальным инструментом — стерильным ватным тампоном. Затем извлекает его из полости рта и опускает в пробирку. Пробирка содержит специальный раствор, которой предотвращает гибель микробов во время транспортировки материала. Пробирку необходимо доставить в лабораторию в течение двух часов с момента забора материала. Взятие мазка из горла — процедура безболезненная, но неприятная. Прикосновение ватного тампона к слизистой глотки может спровоцировать рвотные позывы.

      Чтобы взять мазок из носа, необходимо усадить пациента напротив и слегка запрокинуть ему голову. Перед анализом необходимо очистить нос от имеющейся слизи. Кожу ноздрей обрабатывают 70% спиртом. Стерильный тампон вводят поочередно сначала в один, а затем в другой носовой ход, проворачивая инструмент и плотно прикасаясь к его стенкам. Тампон быстро опускают в пробирку и направляют материал на микроскопическое и микробиологическое исследование.

      Микроскопическое исследование

      Исследуемый материал наносят на предметное стекло, фиксируют в пламени горелки, окрашивают по Граму и изучают под микроскопом с иммерсионным маслом. В мазке обнаруживают грамотрицательные или грамположительные палочки, кокки или коккобациллы, изучают их морфологические и тинкториальные свойства.

      Микроскопические признаки бактерий — важный диагностический ориентир. Если в мазке находятся грамположительные кокки, расположенные скоплениями, напоминающими гроздья винограда, предполагают, что возбудителем патологии является стафилококк. Если кокки окрашены по Граму положительно и располагаются в мазке цепочками или парами, возможно это стрептококки; грамотрицательные кокки — нейсерии; грамотрицательные палочки с закругленными концами и светлой капсулой — клебсиеллы, мелкие грамотрицательные палочки — эшерихии, синегнойные палочки. Дальнейшее микробиологическое исследование продолжают с учетом микроскопических признаков.

      Посев исследуемого материала

      Каждый микроорганизм растет на своей «родной» среде с учетом рН и влажности. Среды бывают дифференциально-диагностическими, селективными, универсальными. Их основное предназначение — обеспечение питания, дыхания, роста и размножения бактериальных клеток.

      Посев исследуемого материала необходимо проводить в стерильном боксе или ламинарном шкафу. Медработник должен быть одет в стерильную одежду, перчатки, маску и бахилы. Это необходимо для соблюдения стерильности в рабочей зоне. В боксе следует работать молча, аккуратно, обеспечивая личную безопасность, поскольку любой биологический материал считается подозрительным и заведомо заразным.

      Мазок из носоглотки засевают на питательные среды и инкубируют в термостате. Спустя несколько суток на средах вырастают колонии, имеющие различную форму, размер и цвет.

      Существуют специальные питательные среды, которые являются селективными для конкретного микроорганизма.

    18. Основной средой для микробов зева и носа является кровяной агар. Это высокочувствительная среда, содержащая питательные вещества для сапрофитных и патогенных бактерий. Пневмококки и золотистый стафилококк продуцируют гемолизины и вызывают гемолиз эритроцитов. Гемолитическая активность микробов — основной фактор патогенности, которым обладает большинство болезнетворных бактерий. Характер роста, цвет и зона гемолиза отличаются у микробов разных родов и видов.
    19. Среда Сабуро или тиогликолевая среда являются универсальными и подходят для широкого круга микробов.
    20. Желточно-солевой агар — элективная среда для выращивания стафилококков.
    21. Агар с гретой кровью — шоколадный агар. Это неселективная, обогащенная питательная среда, применяемая для выращивания патогенных бактерий. На этой среде растут гонококки, гемофильная палочка и возбудители гнойных бактериальных менингитов.
    22. Среда Эндо — дифференциально-диагностическая среда для культивирования энтеробактерий.
    23. Энтерококкагар — питательная среда для выделения энтерококков.
    24. Материал втирают тампоном в среду на небольшой площадке размером 2 кв. см., а затем с помощью бактериологической петли штрихами рассевают по всей поверхности чашки Петри. Посевы инкубируют в термостате при определенной температуре. На следующий день посевы просматривают, учитывают количество выросших колоний и описывают их характер. Пересевают отдельные колонии на селективные питательные среды для выделения и накопления чистой культуры. Микроскопическое изучение чистой культуры позволяет определить размер и форму бактерии, наличие капсулы, жгутиков, спор, отношение микроба к окрашиванию. Идентифицируют выделенные микроорганизмы до рода и вида, при необходимости проводят фаготипирование и серотипирование.

      Результат исследования

      Результат исследования врачи-микробиологи выписывают на специальном бланке. Для расшифровки результата мазка из зева требуются значения показателей. Название микроорганизма состоит из двух латинских слов, обозначающих род и вид микроба. Рядом с названием указывают количество бактериальных клеток, выраженное в особых колониеобразующих единицах. После определения концентрации микроорганизма переходят к обозначению его патогенности — «флора условно-патогенная».

      У здоровых людей на слизистой оболочке носоглотки живут бактерии, выполняющие защитную функцию. Они не доставляют дискомфорта и не вызывают развития воспаления. Под воздействием неблагоприятных эндогенных и экзогенных факторов количество этих микроорганизмов резко увеличивается, что приводит к развитию патологии.

      В норме содержание сапрофитных и условно-патогенных микробов в носоглотке не должно превышать 10 3 — 10 4 КОЕ/мл, а патогенные бактерии должны отсутствовать. Определить патогенность микроба и расшифровать анализ может только врач, обладающий специальными навыками и знаниями. Доктор определит целесообразность и необходимость назначения больному противовоспалительных и антибактериальных препаратов.

      После выявления возбудителя патологии и его идентификации до рода и вида переходят к определению его чувствительности к фагам, антибиотикам и противомикробным препаратам. Лечить заболевание горла или носа необходимо тем антибиотиком, к которому выявленный микроб максимально чувствителен.

      результатов исследования мазка из зева

      Варианты результатов исследования мазка из зева:

      • Отрицательный результат посева на микрофлору — возбудители бактериальной или грибковой инфекции отсутствуют. В этом случае причиной патологии являются вирусы, а не бактерии или грибы.
      • Положительный результат посева на микрофлору — наблюдается рост патогенных или условно-патогенных бактерий, способных вызвать острый фарингит, дифтерию, коклюш и прочие бактериальные инфекции. При росте грибковой флоры развивается кандидоз полости рта, возбудителем которого являются биологические агенты 3 группы патогенности — дрожжеподобные грибы рода Candida.
      • Микробиологическое исследование отделяемого зева и носа на флору позволяет определяют вид микробов и их количественное соотношение. Все патогенные и условно-патогенные микроорганизмы подлежат полной идентификации. Результат лабораторной диагностики позволяет врачу правильно назначить лечение.

        uhonos.ru

        Мазок из горла (зева, миндалин) и носа: ответы на основные вопросы

        Что такое мазок из горла и носа и в каких случаях необходим этот анализ?

        Мазок из горла и носа это анализ который позволяет врачам определить, какие микробы заселяют слизистую оболочку носа и горла (зева).

        Этот анализ может понадобиться в двух случаях:

      • Для того чтобы определить имеются ли в носу или в горле колонии бактерий, способных вызвать некоторые серьезные заболевания в других областях тела? Например, мазок из носа и горла это обязательный анализ который назначается людям, у которых часто развиваются фурункулы (чирьи) вызванные штаммами золотистого стафилококка способного заселять слизистую носа и горла и распространяться из этих областей на кожу.
      • Для того чтобы установить причину ангины (тонзиллита) или фарингита. Как будет показано ниже, мазок из горла (миндалин и зева) часто назначается специалистами для выявления так называемого бета-гемолитического стрептококка из группы А, который у некоторых людей может вызывать ангину, которая через несколько недель может дать серьезные осложнения на сердце, почки и суставы.
      • Как правильно подготовиться к мазку из горла или из носа?

        Подготовка к проведению мазка из носа или из горла заключается в следующем:

      • За несколько дней до проведения этого анализа нельзя использовать спреи или растворы для полоскания горла (в случае мазка из носа – мази для носа), содержащие противомикробные средства или антибиотики. Использование этих лекарств может стать причиной получения ложноотрицательного результата анализа (то есть когда анализ показывает отсутствие тех или иных микробов у человека, который на самом деле заражен ими).
      • Утром перед сдачей анализа нельзя пить, есть и чистить зубы.
      • Как именно берут мазок из горла и носа?

        Мазок из горла берут следующим образом: врач просит человека широко открыть рот и слегка запрокинуть голову назад. Далее он слегка нажимает на язык человека плоской деревянной или металлической пластиной (это нужно, чтобы улучшить обзор горла) и стерильным ватным тампоном на конце тонкой пластиковой палочки проводит по слизистой оболочке горла и миндалин.

        Сама по себе процедура безболезненна, однако все-таки неприятна, так как прикосновение тампоном к миндалинам и задней стенке горла обычно вызывает рвотный позыв.

        Собрав на ватном тампоне частички слизи с поверхности горла и миндалин, врач помещает их в специальную питательную среду, которая не дает микробам погибнуть до проведения анализов которые помогут установить их тип.

        Мазок из носа берется следующим образом: врач вводит ватную палочку в ноздри человека и осторожно прижимает ее к их стенкам.

        Материалы (то есть частички слизи из горла и носа) полученные при помощи мазка могут в дальнейшем быть направлены на разные анализы, включая:

        Быстрые антигенные тесты – это специально разработанные системы, которые реагируют на частички микробов строго определенного типа.

        Такой тип анализа часто используется для выявления в горле бета-гемолитического стрептококка из группы А, который как мы уже говорили выше, может вызывать серьезные осложнения у детей и подростков.

        Результаты антигенных тестов могут быть получены в течение 5-40 минут.

        Обычно, антигенные тесты обладают высокой чувствительностью и точностью. По этой причине положительные результаты таких тестов считают доказательством того что человек действительно заражен данным микробом, а отрицательные тесты считают доказательством того, что человек не заражен данным микробом.

        Посев – заключается в переносе частичек слизи из горла или носа на специальную питательную среду в который микробы из слизи начинают быстро размножаться, образуя колонии. Посев позволяет врачам определить, какими разновидностями микробов заселена слизистая горла или носа. Также посев позволяет определить к каким антибиотикам чувствительны микробы проживающие в горле или в носе, а к каким антибиотикам они устойчивы (это очень важно в случаях когда стандартное лечение антибиотиками не помогает).

        ПЦР анализ – позволяет установить разновидности микробов населяющих горло и слизистую носа по фрагментам их ДНК которые имеются в слизи. Подробно о том как проводится этот анализ рассказано в статье ПЦР.

        Что показывает мазок из носа и горла (расшифровка основных показателей). Как понять нужно ли мне проходить лечение?

        Толкование результатов мазка из горла и носа всегда тесно привязано к причине, которая вызвала необходимость провести этот анализ.

        Это значит, что выявление того или иного микроба при помощи мазка имеет значение (и может указывать на необходимость лечения) только если данный микроб мог вызвать болезнь по поводу которой был проведен анализ.

        Это значит, например, что если у человека с частыми фурункулами (известна тесная связь этой болезни с Золотистым стафилококком) при мазке горла будет выявлен бета-гемотилический стрептококк из группы А, то ему не нужно будет проводить какое-либо специальное лечение так как очевидно, что у него эти микробы не вызывают инфекцию горла (например, ангину) которую они способны спровоцировать у других людей.

        По этой причине, может считаться нормальным выявление у здорового человека таких микробов как:

      • Бактероиды
      • Branhamella
      • Veillonella
      • Candida albicans
      • Streptococcus mutans
      • Haemophilus influenza
      • Streptococcus pyogenes
      • Streptococcus pneumonia
      • Neisseria meningitides
      • Corynebacteria diphtheriae
      • Klebsiella pneumonia
      • Pseudomonas
      • Escherichia coli
      • Цитомегаловирус
      • Вирус простого герпеса
      • Вирус Эпштейна-Барр
      • (многие из этих микробов могут спровоцировать опасные болезни, но могут и не причинять никакого вреда).

        Нет никакой необходимости проводить профилактическое лечение, с целью устранить из горла всех потенциально опасных микробов. Более того, полностью очистить горло или нос от всех потенциально опасных микробов практически невозможно. Вскоре после завершения лечения антибиотиками многие из них снова появятся в горле.

        Нужно ли делать мазок из носа и горла и здоровым людям, родственникам заболевшего человека?

        В большинстве случаев в проведении мазка у здоровых членов семьи нет необходимости. Тем не менее, в некоторых ситуациях, когда врач предполагает что источником постоянного заражения болеющего человека является кто-то из здоровых членов семьи, он может порекомендовать сделать мазок из горла или носа всем членам семьи.

        Такая практика, например, бывает, необходима для решения проблемы частых фурункулов, которые появляются у некоторых людей зараженных Золотистым стафилококком.

        www.sitemedical.ru

        Перед проведением забора материала рекомендуется придерживаться следующих правил:

      • в течение двух часов не принимать пищу, не пить и не чистить зубы;
      • очистить носовые ходы от скоплений слизи.
      • Несоблюдение подготовки перед взятием мазка из зева и носа на микрофлору может быть причиной недостоверных результатов анализа.

        Процедура взятия мазка из зева

        Мазки берут отдельно из зева и носа при помощи стерильных проволочных петель с накрученным ватным тампоном. Забор материала из зева производится при помощи стерильного шпателя для прижатия корня языка. Стерильной петлей проводят по небным дужкам, миндалинам, задней стенке глотки. При этом необходимо исключить прикасание петли к языку, зубам и стенкам ротовой полости.

        В лаборатории производится посев отобранного материала на различные питательные среды. Если мазок из зева брался на выявление возбудителя дифтерии, то посев производят на кровяно-теллуритовый агар. В случае проведения бактериологического анализа для выявления иной инфекции, то забор материала производят два раза и помещают в пробирку с сахарным бульоном, а также на предметное стекло. Материалы на стекле исследуют под микроскопом, а материал из пробирки через сутки помещают на другие питательные среды (среды Сабуро, кровяной и шоколадный агар и др.).

        Результаты мазка из зева

        Рассмотрим, что показывает мазок из зева. В норме микрофлора зева состоит из эпидермального стафилококка, зеленящего стрептококка, небольшого количества грибков Кандида, а также неболезнетворных нейссерий и пневмококков.

        Болезнетворные микроорганизмы, которые могут быть выявлены при анализе мазка на микрофлору из зева:

      • ?-гемолитический стрептококк группы А;
      • возбудитель коклюша;
      • возбудитель дифтерии – бацилла Леффлера;
      • грибки Кандида альбиканс и др.

      Мазок из зева на стрептококк отбирается при подозрении на пневмонию, ангину скарлатину, фарингит и др. Стрептококки, вызывающие наибольшее число болезней человека, принадлежат к группе A (гноеродные).

      Стрептококковые заболевания горла встречаются довольно часто. Стрептококковая ангина может проходить как в тяжелой форме с повышенной температурой, так и в легкой, бессимптомной. При скарлатине наблюдаются симптомы ангины, которые сопровождаются возникновением кожной сыпи.

      Мазок из зева на эозинофилы берется для исключения или подтверждения аллергической природы заболевания. Эозинофилы – это вид лейкоцитов, которые участвуют в аллергических реакциях.

      Мазок из зева на грибы подразумевает выявление таких заболеваний, как агранулоцитоз, астма с преобладанием аллергического компонента и др.

      Мазок из зева на стафилококк проводится для диагностики стафилококковой инфекции.

      Стафилококк относят к условно-патогенным бактериям, т. е. это микроб, вызывающий болезни только при определенных условиях (снижение иммунитета, недостаток витаминов, переохлаждение). Практически все связанные со стафилококком заболевания подразумевают носительство золотистого стафилококка. Этот микроорганизм при увеличении под микроскопом имеет желто-оранжевую окраску, поэтому и был так назван.

      Бактерия стафилококка передается воздушно-капельным путем, а также при прикосновении к зараженному предмету, человеку или через пищу. Золотистый стафилококк очень устойчив во внешней среде, а лечение стафилококковых болезней – довольно сложный процесс, т.к. эти микробы быстро вырабатывают невосприимчивость к антибиотикам. Поэтому определенное значение при анализе мазка из зева на стафилококк придается выявлению чувствительности его к тем или иным препаратам для назначения эффективного лечения.

      womanadvice.ru

      Исследование микрофлоры зева – точный метод диагностики инфекций

      Первые осенние дожди и сырой ветер традиционно вызывают у многих людей боль в горле, разбитость и неприятное болезненное состояние. Если вам не понаслышке знакомы симптомы тонзиллита, фарингита и других заболеваний, «просыпающихся» каждый раз, как иммунная защита по каким-либо причинам ослабевает, пора сдать мазок из зева на патогенную микрофлору – возможно, причиной проблем является хроническая инфекция.

      Что помогает выявить мазок из зева?

      Микрофлора носоглотки разнородна: здесь постоянно проживают как безобидные микроорганизмы, так и патогенные бактерии.

      Если местный или общий иммунитет снижается (причин тому множество – от банального переохлаждения или стресса до серьезных заболеваний иммунной системы), смешанная микрофлора может вытесняться патогенными микроорганизмами какого-либо вида – присутствовавшие на слизистой ранее, но не наносившие ей никакого вреда кокки и палочки начинают бесконтрольно размножаться и вести «подрывную деятельность» .

      Ее результаты мы ощущаем как дискомфорт и боль в воспаленном горле.

      Если своевременно не остановить инфекцию, она может распространиться дальше. Иногда иммунная система человека самостоятельно справляется с атакой бактерий, но это отнюдь не означает, что проблема решена навсегда: как только появится новая брешь в иммунитете, ситуация повторится. Чтобы понять, какие именно микроорганизмы вызывают заболевание, и как с ними бороться, сдают специальный анализ на микрофлору.

      После бакпосева – выращивания культур, содержащихся в полученном образце, в специальной питательной среде – становится ясно, какие представители микрофлоры присутствуют в мазке (палочки, кокки, микоплазмы и т.д.). Также при анализе мазка проводится ряд проб на чувствительность выявленных патогенных микроорганизмов к антибиотикам, чтобы определить, какими препаратами эффективнее всего лечить пациента.

      Как подготовиться к забору мазка?

      Довольно часто анализ микрофлоры дает ложный результат, потому что пациент нарушает правила подготовки к исследованию.

      Между тем, эти правила очень просты:

    25. Сдавать мазок с утра, натощак;
    26. Ничего не пить за 2 часа до анализа;
    27. Не полоскать горло и не чистить зубы до забора материала.
    28. Сама процедура получения образца микрофлоры проста, безболезненна, но немного неприятна, особенно для людей с хорошо развитым рвотным рефлексом: стерильным ватным тампоном, зафиксированным на конце длинной пластиковой палочки, берется небольшое количество материала с поверхности задней стенки глотки и миндалин.

      Пациенту достаточно просто расслабиться и потерпеть несколько секунд. Образец сразу же помещается в питательную среду.

      Если вы сдаете анализ на бактериальный посев, наберитесь терпения: расшифровки мазка на микрофлору придется ждать минимум 5-7 дней.

      До получения результатов не стоит принимать антибиотики – возможно, именно к выбранному вами препарату обитающие на слизистой горла кокки резистентны: описание микрофлоры мазка содержит данные о чувствительности бактерий к отдельным группам антибиотиков, которые и определят точное направление дальнейшего лечения.

      Расшифровка результатов

      Как правило, смешанная микрофлора, представленная в мазке из зева здорового человека, содержит незначительное количество патогенных или условно-патогенных микроорганизмов – некоторых видов стрептококков, коринебактерий, нейссерий, вейллонелл и даже кишечной палочки.

      Такое положение вещей считается нормой, если вредоносных микробов мало, а последствия их жизнедеятельности не представляют угрозы здоровью. Более того, полностью устранить все до единого патогенные микроорганизмы не получится: спустя короткое время после окончания курса лечения антибиотиками они снова поселятся на слизистой.

      Толкование полученных результатов напрямую зависит от причины, по которой врач направил вас на анализ.

      Обычно самое пристальное внимание уделяется наличию в мазке микроорганизма, который мог вызвать заболевание, беспокоящее пациента. Как правило, на бланке указываются списком названия выявленных бактерий, а напротив – их количество, измеряемое в особых единицах (КОЕ/мл). КОЕ – аббревиатура, за которой скрывается понятие «колониеобразующая единица» (количество бактерий, вырастающих в 1 литре питательной среды).

      Если количество определенного вида в посеве не превышает 10*3 – 10*4 (десять в третьей-четвертой степени), микрофлора считается нормальной, а повышенное количество каких-либо микроорганизмов (10*5 и более) свидетельствует об интенсивном росте условно-патогенной флоры.

      Это явление называется дисбактериозом слизистых оболочек горла, при котором нарушается

      нормальный баланс. Если вместо количественного показателя написано «сливной рост» , речь идет об очень большом количестве бактерий в мазке, образующих крупные сливающиеся колонии.

      Результаты бакпосева представлены в виде антибиотикограммы – таблички или списка, в котором перечисляются наименования антибиотиков.

      Напротив каждого наименования стоит маркировка в виде одного, двух или трех знаков «+» , где один «+» обозначает низкую чувствительность патогенного микроорганизма к антибиотику, а три «+» — высокую чувствительность. Напротив антибиотиков, абсолютно не эффективных в отношении данного вида бактерий, ставится галочка.

      Врач, ознакомившись с антибиотикограммой, сможет выбрать наиболее эффективный антибиотик и назначить правильное лечение.

      mjusli.ru

      Глава III. Бактериальные инфекции зева при локализации грибов рода Candida на слизистой оболочке полости рта

      Инфекционные заболевания обычно возникают и развиваются в условиях микробных ассоциаций, связанных с постоянным присутствием разнообразных микробов на слизистых зева, желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей, мочеполовой системы и других органов и поверхностей тела человека, сообщающихся с внешней средой.

      Возбудители болезней (бактерии, вирусы, простейшие и др.), заражая человека, неизбежно включаются в жизнь микробных ассоциаций и вступают в те или иные отношения с микробами-ассоциантами. Однако простое соседство микроорганизмов еще нельзя считать ассоциацией. В микробной ассоциации между разными видами складываются сложные и неоднозначные взаимоотношения, в которых тесно переплетаются взаимные влияния участников ассоциаций друг на друга и на макроорганизм. Эти влияния могут осуществляться в следующих основных направлениях:

      1. ассоцианты могут изменять биологические свойства, стимулировать или тормозить размножение и развитие возбудителя, при этом в одних случаях складываются синергические, а в других антагонистические отношения между ассоциантом и возбудителем;
      2. в условиях новых взаимоотношений между микробами может изменяться и их воздействие на макроорганизм как за счет усиления вирулентности возбудителя, так и за счет образования новых факторов, отягощающих течение болезни;
      3. причиной усиления действия возбудителя на макроорганизм может быть сенсибилизация человека или животного микробами, входящими в ассоциацию.
      4. Грибы рода Candida являются участниками микробных ассоциаций при многих инфекционных заболеваниях человека, возбудители которых находятся на слизистых оболочках полости рта, дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, а также на коже и слизистых оболочках мочеполовой системы.

        Главным местом обитания грибов рода Candida являются слизистые оболочки полости рта и зева. Поэтому, приступая к рассмотрению роли этих грибов при бактериальных инфекциях, следует прежде всего остановиться на заболеваниях, возбудители которых локализуются в зеве.

        Как известно, дифтерия зева составляет 90-95% всех форм заболевания, и в зеве чаще всего локализованы грибы при кандиданосительстве.

        Исследования влияния грибов рода Candida на дифтерийную инфекцию в эксперименте и клинике проводились автором в течение ряда лет и дали определенные результаты. Этому немало способствовало использование удобной экспериментальной модели — дифтерии глаза морской свинки, при воспроизведении которой заражение осуществляют через естественные для дифтерийных бактерий ворота инфекции, а грибы инокулируюгся в конъюнктивальный мешок, что тоже физиологически обосновано.

        Предпосылкой к экспериментам на животных были результаты нескольких серий опытов in vitro, которыми показали, что после совместного культивирования грибов и дифтерийных бактерий наблюдается синергический эффект воздействия их на морских свинок.

        Для выяснения частоты локализации грибов на слизистых оболочках зева и носа больных дифтерией было обследовано 52 человека. 47 больных были привиты дифтерийным анатоксином. Грибы были выделены у 12 больных дифтерией в значительных количествах (20-200 колоний). Большинство выделенных штаммов относилось к видам С. albicans и С. krusei. Все больные получали комплексное лечение: противодифтерийную антитоксическую сыворотку и антибиотики в течение нескольких дней или недель в зависимости от тяжести заболевания. У 8 из 12 больных-кандидавыделителей была тяжелая форма дифтерии, у 4 — легкая. У 5 детей заболевание протекало с явлениями интоксикации I, II, III степени, осложнениями в виде пареза мягкого неба и миокардита. В 4 случаях наблюдалось легкое течение заболевания с катаральными явлениями; у одного ребенка была дифтерия носа. Заболевание было вызвано дифтерийной палочкой типа gravis, в 9 случаях культура была токсигенной, в одном случае — нетоксигенной, у 2 штаммов дифтерийной палочки токсигенные свойства не были определены.

        Грибы не были обнаружены у 40 больных дифтерией. Из них у 18 наблюдалась легкая форма, у 9 — форма средней тяжести и у 13 — тяжелая; больных, у которых дифтерия протекала с интоксикацией I и II степени, с парезом мягкого неба, лечили в течение 3-10 дней противогрибковыми препаратами.

        Заболевание и у этой группы было вызвано дифтерийной палочкой типа gravis: в 28 случаях — токсигенной, в 12 — нетоксигенной. Сравнение двух указанных групп показало, что в случаях кандидавыделения у больных чаще наблюдались токсические формы дифтерии, чаще выделялись токсигенные бактерии.

        Таким образом, грибы рода Candida обнаруживались примерно у 23% больных, причем чаще других высевался вид С. albicans. Грибы чаще выделялись у больных дифтерией при тяжелых формах и в ассоциации с токсигенной дифтерийной палочкой.

        Понимая большое влияние физиологического состояния макроорганизма на течение и исход болезни, а также затрудняясь в оценке причинно-следственных связей между возбудителем дифтерии, грибами и тяжестью течения в условиях инфекции у больных, когда комплекс всех действующих факторов сложен, а возможности для эксперимента ограничены, автор исследовал особенности дифтерийной инфекции, связанной с присутствием на слизистых оболочках и участием в возникновении инфекционного процесса грибов кандида, в экспериментах на животных. Опыты были поставлены на морских свинках разного возраста, зараженных токсигенной дифтерийной палочкой типа gravis вместе с грибом С. albicans и чистыми культурами тех же микробов в качестве контроля. После 15 дней наблюдения с ежедневным измерением температуры, определением массы тела животных, описанием клинической картины, бактериологическими, микологическими исследованиями, а также после трехкратных (на 3, 7 и 15-е сутки) гистологических исследований органов (инфицированного глаза с окружающими тканями, сердца, надпочечников, печени, селезенки, почек) опытных и контрольных животных было установлено следующее:

        1. экспериментальная дифтерийная инфекция, вызванная дифтерийными бактериями в сочетании с грибом С. albicans, в разных условиях постановки опытов всегда протекает значительно тяжелее и длительнее, чем соответствующая моноинфекция, и сопровождается более выраженными морфологическими изменениями в органах, чем при моноинфекциях;
        2. отягощающее влияние грибов закономерно для разных возрастных групп животных;
        3. доза дифтерийных бактерий, недостаточная для воспроизведения дифтерии глаза у морских свинок, при введении вместе с культурой С. albicans вызывает заболевание;
        4. вирулентность этих культур, выделенных при смешанной инфекции от морских свинок, усиливается в 66% случаев, что свидетельствует о возможности усиления токсигенности их под влиянием грибов.

        Установленные в эксперименте факты хорошо согласуются с результатами исследований in vitro и наблюдениями за больными дифтерией в клинике, которые позволили установить:

        1. после совместного культивирования in vitro дифтерийных бактерий и грибов рода Candida наблюдается синергизм их действия при внутрикожном заражении морских свинок;
        2. у больных дифтерией, от которых выделяются грибы, заболевание чаще протекает в тяжелой форме и чаще выделяются токсигенные дифтерийные бактерии.
        3. Резюмируя данные, полученные в результате изучения роли грибов рода Candida в экспериментальной и клинической дифтерийной инфекции, следует прийти к заключению, что эти грибы отягощают течение дифтерийной инфекции. Отягощающая роль грибов рода Candida на дифтерийную инфекцию объясняется рядом факторов:

          1. усилением вирулентности возбудителя под влиянием грибов;
          2. микотической сенсибилизацией макроорганизма;
          3. воздействием на макроорганизм комплекса факторов, присущих отдельным возбудителям, а также возникших в ассоциации новых свойств;
          4. способностью грибов создавать в организме условия, благоприятствующие более выраженному проявлению патогенных свойств дифтерийных бактерий;
          5. нарушением целостности слизистых оболочек грибами и созданием условий для внедрения и размножения дифтерийных бактерий. Нельзя исключить и других причин влияния грибов на дифтерийную инфекцию. Бесспорным остается главное положение: грибы рода Candida закономерно отягощают течение дифтерии.
          6. Отрицательное влияние грибов рода Candida на дифтерийную инфекцию выдвинуло новую задачу: поиск способов эффективного лечения этого заболевания.

            Поскольку принятые для лечения дифтерии специфические препараты (антитоксическая сыворотка, антибиотики) не оказывают действия на грибы, было целесообразно использовать декамин, синтезированный во Всесоюзном химико-фармацевтическом институте имени Орджоникидзе и предложенный Г. Н. Першиным и соавт. для лечения кандидоза (1964). Предпочтение было отдано этому препарату, так как он имеет более широкий спектр действия по сравнению с леворином, нистатином и подавляет рост не только грибов, но и дифтерийных бактерий.

            Испытание чувствительности дифтерийных бактерий, грибов вида С. albicans и их сочетаний in vitro позволило определить минимальные ингибирующие концентрации препарата (8-16 мкг/мл и 2-4 мкг/мл соответственно).

            После изучения раздражающего действия декамина на слизистую оболочку глаза морских свинок и предварительных опытов по определению лечебной дозы препарата были поставлены эксперименты по лечению смешанной инфекции у морских свинок, зараженных в конъюнктивальный мешок дифтерийной палочкой и грибом. Лечение проводилось тремя способами:

            1. декамином (по одной капле 0,004% водного раствора 2 раза в сутки в течение 15 дней);
            2. антитоксической противодифтерийной сывороткой (дважды по 1000 АЕ) и
            3. декамниом в комбинации с антитоксической сывороткой (в тех же дозах)
            4. Контрольным животным в конъюнктивальный мешок закапывали дистиллированную воду. Лечение начинали в разные сроки: непосредственно после заражения и в разгаре болезни (на 3-и сутки).

              При лечении смешанной инфекции у морских свинок наиболее эффективным оказалось комбинированное лечение декамином и антитоксической сывороткой. Такое лечение, начатое с 1-го дня болезни, полностью предотвращало развитие характерной тяжелой клинической картины болезни. Применение его в более поздние сроки предотвращало дальнейшее развитие тяжелой формы болезни и приводило к быстрому выздоровлению.

              Лечение смешанной инфекции одним декамином с 1-го дня болезни в значительной мере облегчало течение болезни и сокращало ее сроки. При введении той же дозы декамина с третьего дня болезни наблюдались идентичные результаты в менее выраженной степени. Введение только антитоксической сыворотки при смешанной инфекции было менее эффективным.

              При лечении экспериментальной дифтерийной инфекции введение декамина, антитоксической сыворотки и их сочетания с первого дня болезни предотвращало развитие типичной клинической картины заболевания и приводило к быстрому выздоровлению, причем лечение декамином давало почти такой же эффект, как введение сыворотки.

              В более поздние сроки болезни при развившейся дифтерийной инфекции наилучшие результаты были получены при применении сочетания декамина с антитоксической сывороткой и почти такой же эффект дал декамин; в результате использования этих методов лечения заболевание переходило в легкую форму и довольно быстро заканчивалось выздоровлением. Введение только антитоксической сыворотки облегчало течение болезни, но выздоровление наступало позднее, чем при лечении декамином.

              При лечении кандидозной инфекции у морских свинок декамин оказался эффективным лечебным препаратом, особенно при раннем его применении, так как он обладает одновременно и антибактериальным, и антифунгальным действием. При тяжелых формах дифтерийной инфекции, вызванной дифтерийными бактериями в ассоциации с грибами рода Candida, рекомендовано применение декамина в сочетании с антитоксической противодифтерийной сывороткой.

              Экспериментальные исследования влияния грибов рода Candida на дифтерийную инфекцию открыли принципиально новый подход к рассмотрению роли этих грибов как участников микробных ассоциаций при бактериальных инфекциях.

              Плановое проведение прививок дифтерийным анатоксином привело к стабильному снижению заболеваемости дифтерией, но оказалось недостаточно эффективным средством борьбы с дифтерийным носительством, уровень которого снижается значительно медленнее. Поэтому проблема санации носителей дифтерийных бактерий остается актуальной.

              Грибы рода Candida при дифтерийном носительстве играют существенную роль: создают условия для размножения дифтерийных бактерий на слизистой оболочке зева, формирования и хронизации бактерионосительства, удлиняют его сроки; они нередко обнаруживаются при патологических состояниях зева и носоглотки, которые в свою очередь отягощают дифтерийное носительство. Кроме того, они значительно уменьшают эффективность санации носителей, так как в присутствии грибов в 2-32 раза снижается чувствительность дифтерийных бактерий к антибиотикам. Применяемые для санации антибактериальные препараты не только не подавляют роста грибов, а, напротив, действуя на бактериальную флору ассоциации, создают условия, благоприятствующие их размножению. Поэтому носителей дифтерийных бактерий необходимо обследовать на грибы рода Candida и при их обнаружении проводить санацию антибиотиками в сочетании с противогрибковыми препаратами. Метод санации носителей эритромицином и декамином, пройдя проверку в условиях массового носительства, оказался эффективным и рекомендован в практику для широкого применения. Эритромицин может быть заменен тем антибиотиком, к которому наиболее чувствительны дифтерийные бактерии, выделенные от данного носителя. Вместо декамина можно использовать его производное — декаменотоксин или препараты, действующие только на грибы,- леворин, нистатин.

              Микробные ассоциации при тонзиллите у взрослых, выделение грибов в разные периоды болезни. Хронический тонзиллит — широко распространенное заболевание. Известно, что заболеваемость ангиной, которая в 15-20% случаев является очередным обострением хронического тонзиллита, занимает одно из первых мест в общей заболеваемости нашей страны [Преображенский Б. С.]. Количество дней нетрудоспособности у больных хроническим тонзиллитом определяется не только частотой обострения, но и осложнениями основного заболевания (паратонзиллит, паратонзиллярный абсцесс, отит, регионарный лимфаденит и др.). У больных хроническим тонзиллитом значительно чаще наблюдаются ревматизм, нефрит, хронический инфекционный полиартрит и др.

              Большинство авторов отмечают полимикробный характер хронического тонзиллита. Чаще всего встречается гемолитический стрептококк. В последние годы большое значение в этиологии тонзиллитов приобрели стафилококки, которые обнаруживаются в ассоциациях с гемолитическим или зеленящим стрептококками, с грибами рода Candida, аденовирусами, катаральным микрококком, молочнокислыми бактериями и др. Возможна комбинированная аденовирусно-стрептококковая инфекция. Различные авторы описали многообразное сочетание микробов-ассоциантов, включающих 2-3 вида и более, обитающих на поверхности миндалин, а также в глубине лакун. Полагают, что в глубине лакун ассоциантов меньше, но патогенность их выше.

              Большинство авторов считают наиболее распространенными при ангинах и тонзиллитах ассоциации гемолитического стафилококка и стрептококка. По данным нашей кафедры, наиболее частыми у больных хроническим тонзиллитом были ассоциации: стафилококк и грибы рода Candida, стрептококк и грибы рода Candida.

              Существенным фактором, влияющим на состав микрофлоры полости рта, являются антибиотики и другие химиотерапевтические препараты избирательного или тем более широкого спектра действия. Для лечения хронических тонзиллитов такие препараты применяются часто и не всегда рационально. Их вмешательство в отношения микробов-ассоциантов может привести к подавлению роста одних видов и размножению других, в частности, грибов рода Candida, роль которых при хроническом тонзиллите до недавнего времени была недостаточно изучена.

              Грибы рода Candida У. У. Умаров и А. Т. Муратова (1964) обнаружили у 30 больных хроническим тонзиллитом из 66 и в 35 случаях выделили их из 46 удаленных миндалин. О. К. Хмельницкий (1963) при гистологическом исследовании гипертрофированных миндалин у детей обнаружил дрожжеподобные грибы в 35% случаев.

              Изучая микрофлору больных хроническим тонзиллитом, А. Я. Малкина с соавт. (1974) обнаружили грибы при посевах (44%) и при микроскопии (33%); все штаммы, кроме одного, были патогенны. Авторы полагают, что грибная флора миндалин может поддерживать воспалительные процессы при хронических тонзиллитах.

              С целью изучения частоты распространения грибов рода Candida и стафилококков на слизистой оболочке миндалин и зева было обследовано 490 человек, а том числе 290 больных хроническим тонзиллитом (вне обострения, в период обострения, направленные на тонзиллэктомию) и 200 клинически здоровых лиц — контрольная группа [Реброва Р. Н., Чистякова И. С., 1972].

              На слизистой оболочке зева у больных, находившихся вне стадии обострения, стафилококки определялись в 68,8% случаев, грибы рода Candida — в 30,3% случаев, а ассоциации этих микробов — у 28,4% всех больных.

              В период обострения хронического тонзиллита стафилококки обнаружены у 65,7% больных, грибы — у 58,9%, их ассоциации- у 42,4% . Отмечена высокая степень обсемененности грибами рода Candida слизистой оболочки зева.

              У 17 из 115 больных, которым в связи с частыми обострениями была сделана тонзиллэктомия, были диагностированы ревматизм (неактивная фаза), ревматические пороки сердца. Удаленные миндалины сразу после операции в стерильной посуде доставлялись в лабораторию, где производились посевы с поверхности миндалин и из глубины после разрезов по ходу лакун.

              При бактериологическом и микологическом исследованиях 115 пар миндалин выделено 92 штамма стафилококков. Грибы высеяны с поверхности миндалин и из глубины лакун в 48,6% случаев, а в ассоциации со стафилококками — в 45,2%.

              Фаготипирование стафилококков, выделенных от больных разных групп в ассоциации с грибами и без них, не выявило существенных различий, большинство их относилось к 1-й и 3-й фагогруппам, патогенные свойства и чувствительность к антибиотикам были примерно одинаковыми.

              В контрольной группе и грибы, и стафилококки высевались редко (5,0 и 6,5% соответственно), причем всегда в малом количестве. Ассоциации этих микробов не выявлены у здоровых людей ни разу.

              Существенные различия в выявлении всех трех микробных показателей обнаружены у больных в разные периоды болезни. У больных, направленных на тонзиллэктомию в связи с тем, что у них отмечались частые обострения, чаще всего высевались и ассоциации грибов, и стафилококки. Наибольший процент выделения грибов и весьма частое нахождение ассоциаций их со стафилококками обнаружены у больных в период обострения.

              Степень обсемененности стафилококками и грибами была наибольшей у больных в период обострения и у лиц, направленных на тонзиллэктомию, меньшей — у больных вне обострения.

              Полученные результаты позволяют считать, что грибы рода Candida могут влиять на течение хронического тонзиллита и, по-видимому, способствуют его обострению.

              Возможны различные гистологические варианты поражения миндалин грибами. В тех случаях, когда при микробиологическом исследовании обнаруживаются стафилококки и грибы, гистологически определяются участки некроза в эпителиальном слое и инфильтрация его нейтрофильными лейкоцитами. В субэпителиальном слое и прилегающих к нему лимфоидных фолликулах наряду с участками некроза содержатся мицелиальные формы гриба. Демаркационная зона вокруг участков некроза состоит из макрофагов, нейтрофильных лейкоцитов, единичных лимфоцитов и плазматических клеток. При проникновении нитей псевдомицелия в более глубокие слои воспалительные изменения вокруг них выражены меньше.

              Если при посеве выделены грибы в сочетании с непатогенными формами стафилококка, гистологически преобладает лимфоидная ткань, а вокруг колоний кокков или рядом с ними — короткие нити псевдомицелия и единичные мелкие округлые формы гриба, местами скопления плазматических клеток.

              В тех случаях, если грибы микробиологически не выделены, патологические изменения тканей почти всегда отсутствуют.

              Н. Д. Шеклаков и соавт. (1982) при исследовании тканей в сканирующем и трансмиссионном микроскопах обнаружили, что при прорастании бластоспор в псевдомицелии грибы рода Candida формируют перфоративный орган, который повреждает клетки организма-хозяина. Теперь стало ясно, каким образом эти грибы нарушают целостность слизистых оболочек, проникают в ткани и открывают ворота инфекции для других микробов. Грибы в ассоциации со стафилококками вызывают более выраженные морфологические изменения в миндалинах, чем одни стафилококки. Гистологические исследования показали, что ассоциации грибов рода Candida и стафилококков при хронических тонзиллитах встречаются чаще, чем выявляются при посевах, так как гнездятся эти микробы глубоко в лакунах.

              Способность грибов отягощать стафилококковую инфекцию проверена в эксперименте на 1660 белых мышах, для внутрибрюшинного заражения которых использовано 10 пар штаммов патогенных стафилококков и грибов С. albicans, выделенных с поверхности миндалин больных хроническим тонзиллитом.

              Опыты показали, что в присутствии грибов снижается выживаемость белых мышей, зараженных сублетальной дозой стафилококка, что подтверждает отягощающее влияние грибов на стафилококковую инфекцию.

              Распространение и роль грибов у детей при хроническом тонзиллите и ревматизме. Факты, полученные при обследовании взрослых больных хроническим тонзиллитом и в эксперименте на животных, побудили нас к исследованию распространения и роли грибов рода Candida у детей при хроническом тонзиллите и ревматизме. Эта работа проводилась совместно с педиатрами при участии оториноларингологов. Еще в первой работе такого плана [Чистякова И. С., Волкова М. О., 1970] было отмечено, что при хроническом тонзиллите у детей (5-14 лет) выделение стафилококков и грибов статистически достоверно возрастает (табл. 2).

              bono-esse.ru

    Leave a comment

    Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *