Posted By Admin
Инфекции после ожога

Бактериальная инфекция

Всем известно, что бактериальная инфекция может быть очень опасна. Поэтому при первых симптомах заражения люди должны немедленно обращаться в больницу. Заражение бактериями может произойти как извне, так и развиться в самом организме в ответ на ослабление иммунитета. Бактерии – это одноклеточные микроорганизмы, которые размножаются делением. Они могут иметь круглую и палочковидную форму. Бактерии круглой формы называются кокками. Самые известные из них — это стрептококки, стафилококки, менингококки и пневмококки. Бактерии, имеющие палочковидную форму также всем известны. Это кишечная палочка, дизентерийная палочка, коклюшная палочка и другие. Бактерии могут обитать на коже человека, на его слизистых и в кишечнике. При этом если человек полностью здоров, его организм постоянно подавляет и рост. Когда же происходит нарушение иммунитета, бактерии начинают активно развиваться, выступая в качестве патогенного фактора.

Как определить бактериальную инфекцию

Нередко люди путают бактериальную инфекцию с вирусной, хотя эти два вида инфекций кардинально отличаются между собой. Вирусы не способны размножаться самостоятельно, поэтому они проникают в клетки и заставляют их производить новые копии вирусов. В ответ на это человеческий организм активизирует свои защитные функции и начинает бороться с вирусом. Иногда вирус может переходить в так называемое латентное состояние и активизироваться лишь в некоторые определенные моменты. Все остальное время он остается неактивным, и не провоцирует организм с ним бороться. Самыми известными вирусами с латентной фазой являются вирусы папилломы, герпеса и ВИЧ .

Очень важно научиться точно определять, что в конкретном случае угрожает здоровью человека, вирусная или бактериальная инфекция. Ведь принципы лечения этих двух инфекций отличны между собой. Если при бактериальной инфекции врачи назначают пациентам антибиотики, то при вирусном заболевании (полиомиелите, ветрянке, кори, краснухе и т.д.) пить антибактериальные препараты нет смысла. Врачи прописывают лишь жаропонижающие и отхаркивающие средства. Хотя зачастую вирусная инфекция настолько ослабляет иммунитет, что к ней вскоре присоединяется и бактериальная инфекция.

Теперь давайте разберемся, как определить бактериальную инфекцию. Первая ее особенность – это четкая локализация. Когда в организм попадает вирус, у человека резко поднимается температура и ухудшается общее самочувствие. При попадании бактериального возбудителя, у больного начинается отит, ангина или синусит. Сильного жара не наблюдается. Температура не поднимается выше 38 градусов. Кроме того, важно знать, что бактериальная инфекция характеризуется длительным инкубационным периодов. Если при контакте с вирусом, организм реагирует очень быстро, то при заражении бактериями, человек может ничего не ощущать от 2 до 14дней. Поэтому для того, чтобы уточнить, какая инфекция имеет место, нужно постараться вспомнить, когда именно мог произойти контакт с носителем инфекции.

Также больному предлагают сдать общий анализ крови . Как же проявляется бактериальная инфекция по анализу крови? Обычно у человека во время бактериальной инфекции повышается количество лейкоцитов в крови. В самой же лейкоцитарной формуле увеличивается число палочкоядерных нейтрофилов и миелоцитов. Из-за этого возможно уменьшение относительного содержания лимфоцитов. При этом СОЭ довольно высокая. Если же у человека возникла вирусная инфекция, количество лейкоцитов в крови остается нормальным. Хотя в лейкоцитарной формуле начинают преобладать лимфоциты и моноциты.

Лечение бактериальной инфекции

Зачастую бактериальные инфекции проявляются в виде отитов, гайморитов, менингита или пневмонии. Самыми страшными бактериальными инфекциями являются столбняк, коклюш, дифтерия, туберкулез, сифилис , гонорея , а также кишечная бактериальная инфекция. Их лечат при помощи антибиотиков. При этом назначать курс лечения должен доктор. Даже если Вы смогли правильно определить бактериальную инфекцию, нужно четко подобрать лекарство. Частое и бесконтрольное применение антибиотиков и антимикробных препаратов может привести к формированию у бактерий устойчивости к ним. Именно по причине появления устойчивых штаммов эффективность таких стандартных антибиотиков, как пенициллин и макролид, в последнее время резко снизилась. Например, лечение бактериальной инфекции распространенного штамма P. aeruginosa посредством ампициллина и хлорамфеникола, как раньше, уже не возможно. Теперь врачи вынуждены назначать пациентам полусинтетический пенициллин и другие более сильные лекарства. Им нередко приходится сочетать два или даже три препарата, чтобы добиться уничтожения стойких бактерий. Поэтому самостоятельно пить антибиотики при бактериальной инфекции ни в коем случае нельзя. Это может привести к разрушительным последствиям для организма.

Бактериальные инфекции сложно лечить. Поэтому врачи всегда выступают за их профилактику. Особенно важно принимать профилактические меры тем людям, которые входят в так называемую группу риска. Это пациенты отделений интенсивной терапии, люди после операций, травм и ожогов, а также новорожденные малыши. Их иммунитет очень слаб и не может противостоять инфекции. Поэтому важно сделать все возможное, чтобы не допустить заражения, а также принять меры по усилению иммунитета. Одной из наиболее распространенных профилактических мер против бактериальных инфекций являются прививки новорожденным против дифтерии столбняка и другие. Они обеспечивают формирование в организме ребенка антитоксинов, способных подавлять токсины определенных бактерий. Это помогает организму быстро справиться с бактериальной инфекцией в будущем. Хотя здесь все зависит от того, насколько сильной окажется иммунная система человека. Ведь в крепком организме любые бактерии будут быстро нейтрализованы.

bambinostory.com

Ожоги. Клиника, лечение

Ожогами называют повреждения, вызванные термической, химической или лучевой энергией. Тяжесть ожога определяется величиной площади и глубиной повреждения тканей. Чем больше площадь и глубже повреждение тканей, тем тяжелее течение ожога.

В зависимости от причин, вызвавших ожоги, их разделяют на термические, химические и лучевые. По глубине поражения ожоги делят на пять степеней по Крейбиху

Ожоги 1 степени проявляются резко выраженной краснотой кожи и отеком тканей, сопровождаются жгучей болью и поражением только эпидермиса.

Ожоги II степени характеризуются более глубоким поражением кожи, но с сохранением сосочкового слоя ее. Кроме выраженных симптомов, отмеченных при 1 .степени, отмечается образование пузырей из отслоенного эпидермиса, наполненных серозной жидкостью. Пузыри могут образоваться после воздействия температуры или развиться в течение первых суток, что определяется температурой травмирующего агента и длительностью его действия.

Ожоги III степени характеризуются некрозом верхушек сосочкового слоя кожи.

Ожоги IV степени сопровождаются некрозом всего сосочкового слоя. Ожоги V степени сопровождаются некрозом более глубоких слоев тканей и обугливанием кожи или даже органа в результате сильного воздействия травмирующего агента (пламя, расплавленный металл, электрический ток, концентрированная кислота и др.).

Тяжелые и глубокие ожоги ( III , IV, V степени) обычно по краям пораженной поверхности сопровождаются менее глубокими поражениями (1, II степени). Существует и четырехстепенная классификация ожогов.

I степень характеризуется гиперемией и отеком кожи; II степень — образованием пузы­рей, заполненных прозрачной жидкостью желтоватого цвета; 1НА степень — распростране­нием некроза на весь или почти весь эпидермис; HIE степень — некрозом всех слоев ко­жи; IV степень — омертвением не только кожи, но и глубжележащих тканей (фасции, сухожилия, кости).

В практике часто пользуются делением ожогов на три степени: 1 степень — эритема и отек 11 степень- образование пузырей из отслоенного экссудатом эпидермиса и III степень — некроз кожи с разрушением росткового слоя эпидермиса. Эта классификация дополняется данными площади ожога.

Большое значение для определения, тяжести ожога имеет измерение площади пораженной поверхности. Для этой цели в принята схема Постникова, которая позволяет довольно точно определить площадь ожога.

Существуют также способы, которые не отличаются большой точностью, но дают — возможность быстро определить площадь пораженной поверхности. Правило «ладони» основано на том, что площадь ладони больного составляет приблизительно 1 % от общей площади его кожи. Таким образом, сколько ладоней помещается на поверхности ожога, такова площадь поверхности ожога, выраженная в процентах.

Сущность правила «девяток» состоит в том, что вся площадь кожи делится на части, кратные девяти. Грудь и живот составляют 18 % от общей площади кожи, нижние конечности — по 18%, верхние конечности — по 9 %, голова и шея -9 %, промежность -1 %.

Таким образом, при осмотре можно приблизительно, используя тот или иной способ, определить площадь ожога.

Если ожоги не занимают полностью какой-либо области тела, а располагаются отдельными участками, то площадь измеряют путем наложения на них стерильного целлофана и обведения контуров чернилами. Затем целлофан помещают на миллиметровую бумагу и вычисляют площадь в квадратных сантиметрах. Средняя величина общей поверхности тела человека принята за 16000см".

Термические ожоги вызываются паром, кипятком, пламенем, раскаленными предметами и даже солнечными лучами. Глубина поражения определяется температурой травмирующего агента, длительностью его воздействия, а также особенностями организма и состоянием кожи области поражения (тонкая, толстая, нежная или омозолелая и др.).

Патолоrанатомическая картина . При ожогах I и II степеней характерно развитие серозного воспаления, а при III и IV- развитие некроза. Высокая температура вызывает гиперемию (1 степень), затем образуется серозный выпот, который, скапливаясь, отслаивает эпидермис в виде пузырей; наблюдаются дегенерация клеток росткового слоя эпидермиса и кровоизлия­ние в нем ( II степень).

При III степени отмечаются коагуляционный некроз с развитием сухой гангрены тканей, поражение сосудов с развитием тромбозов.

На вскрытиях умерших от ожогов выявляются гиперемия и отек мозга, кровоизлияния в нервные узлы, надпочечники, серозные оболочки, дегенеративные изменения паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки).

Общие нарушения при ожогах

Ограниченные ожоги протекают преимущественно как местный процесс. При более значительных поражениях у обожженных наблюдаются серьезные общие расстройства, развивается ожоговая болезнь. В лечении этой болезни различают периоды ожогового шока, острой ожоговой токсемии, ожоговой септикотоксемии и реконвалесценции.

Ожоговый шок. Развивается в связи с раздражением огромного количества нервных элементов обширной области поражения. Чем больше пло­щадь ожога, тем чаще бывает и тяжелее протекает шок. При ожогах более 50 % поверхности тела шок наблюдается у всех пострадавших и является основной причиной смерти. При ожоговом шоке часто отмечается длительная эректильная фаза. Для развития и течения шока, помимо потока очень мощных нервно-рефлекторных импульсов из зоны ожога в центральную нервную систему, важное значение имеют большая плазмопотеря (особенно выраженная при обширных ожогах 11 степени), а также токсемия продуктами распада тканей.

Токсемия. Начинается с первых часов после ожога, постепенно усили­вается и после выхода из шока определяет в дальнейшем состояние постра­давшего. В развитии токсемии играет роль всасывание из, зоны ожога

вродуктов распада тканей, токсинов. В ее развитии играют роль также гипохлоремия, гипопротеинемия, нарушения обмена веществ.

Инфекция. При развитии инфекции на обожженной поверхности возникают септические явления (септическая фаза болезни), повышается температура тела, появляются ознобы, нарастает лейкоцитоз и нейтрофилез, развивается анемия и др.

Тяжелые и обширные ожоги могут сопровождаться вялостью, сонли­востью, рвотой, судорогами, снижением температуры тела, холодным потом. Артериальное давление снижается, пульс становится частым и малым. Отмеча­ются также нарушения функции печени и почек, кровотечения из слизистых оболочек, иногда образование язв на слизистой оболочке желудочно- кишечного тракта.

Нарушения обмена веществ характеризуются обезвоживанием, ацидозом, гипохлоремией, расстройством окислительных процессов.

Значительные изменения наблюдаются в составе крови:

Местные изменения тканей при ожогах развиваются в такой последо­вательности: под воздействием травмирующего агента развивается гиперемия, приводящая к воспалительной экссудации тканей, развитию отека. Часть тканей гибнет в результате непосредственного воздействия высокой темпе­ратуры или вследствие расстройства кровообращения. Сдавленно воспалительным экссудатом и воздействие продуктов распада тканей на нервные образования сопровождаются резко выраженным болевым синдромом. При ожогах 1 степени расстройства кровообращения и воспалительная экссудация вскоре прекращаются, отек уменьшается, боли проходят и процесс ликвидируется.

Если при ожогах II степени не присоединилась инфекция, то все явления также постепенно стихают, экссудат всасывается, поверхность ожога эпителизируется и через 14-16 дней наступает выздоровление. При инфицированных ожогах II степени образуются грануляции, которые постепенно эпителизируются. В этих случаях заживление затягивается на несколько недель.

При ожогах III степени некротизируется вся толща кожи, а иногда и глубжележащие ткани. Эти ожоги заживают вторичным натяжением. Вначале происходит отторжение мертвых тканей, а затем заполнение дефекта грануляциями с образованием обширных рубцов, которые нередко ограничивают движения (рубцовые контрактуры) и легко травмируются, способствуя образованию язв.

Лечение ожогов заключается в оказании первой помощи на месте про­исшествия, в борьбе с осложнениями (шок и др.), первичной обработке ожоговой поверхности, местном и общем лечении.

Первая помощь должна обеспечить прекращение действия травмирующего агента, профилактику шока, инфицирования ожоговой поверхности и эвакуацию пострадавшего в лечебное учреждение.

После прекращения воздействия высокой температуры (вынос из огня, удаление горячих предметов и др.) с пострадавших участков тела больного снимают или, что менее травматично, срезают одежду и на обожженные поверхности накладывают асептическую повязку. При сильных болях под кожу и внутривенно вводят 2 мл 1 % раствора морфина или омнопона, после чего больного немедленно направляют в лечебное учреждение.

В стационаре принимают срочные меры по ликвидации шока, вводят противостолбнячную сыворотку и производят первичную обработку повер­хности ожога. Один из способов ее заключается в том, что в теплой (температура 25 "С) операционной или чистой перевязочной при обезболивании (наркоз или местная анестезия) стерильными марлевыми шариками, смоченными эфиром или 0,5 % раствором нашатырного спирта, тщательно обмывают пораженную поверхность и окружающую кожу; отслоенный эпидермис и инородные тела полностью удаляют. Поверхность ожога высушивают стерильными салфетками и протирают спиртом, после чего накладывают стерильную повязку с синтомициновой эмульсией, стерильным вазелиновым маслом со спиртом, раствором фурацилина или помещают больного под каркас из стерильных простыней при открытом методе лечения.

Все многообразные методы местного лечения ожогов можно разделить на четыре группы: 1) закрытые, 2) открытые, 3) смешанные, 4) оперативные. Выбор метода лечения определяется тяжестью ожога, временем, прошедшим с момента травмы, характером первичной обработки и обстановкой, в которой будет проводиться лечение.

При закрытом методе лечения на поверхность ожога накладывают повязки с различными веществами (противоожоговая мазь, эмульсия синтомицина, диоксидиновая мазь и др.).

В последние годы стали применять следующий метод: обработанную поверхность ожогов закрывают фибриновыми или пластмассовыми пленками, защищающими раневую поверхность, и под пленки вводят антибиотики, препятствующие развитию инфекции. Преимущества этого метода следующие: уменьшение опасности инфицирования ожога, возможность применения в любых условиях (поликлиника, стационар, военно-полевые учреждения и др.), подвижность больного, облегчающая борьбу с осложнениями со стороны серд­ца, легких, с контрактурами суставов, возможность транспортировки. Недостатками его являются затруднение при наблюдении за раневой повер­хностью, болезненность перевязок и разрушение при них части грануляций и эпителия.

Открытый метод лечения применяют в двух видах: а) без обработки поверхности ожога дубящими веществами и б) с созданием на поверхности ожога корочки (струпа) путем обработки коагулирующими препаратами. При открытом методе лечения без обработки дубящими препаратами больного после первичной обработки ожоговой поверхности укладывают на кровать, заправленную стерильной простыней, и помещают под каркас из стерильных простыней. С помощью электрических лампочек поддерживают температуру 23-25 °С. Раневая поверхность подсушивается и покрывается корочкой, под которой и происходит заживление. При развитии нагноения корочку снимают и переходят на закрытый метод лечения.

Открытый метод, с обработкой дубящими веществами применяют при значительной плазмопотере и опасности инфицирования ожогов. При атом поверхность ожога обрабатывают дубящими, прижигающими препаратами (2-3 % раствор перманганата калия, 10 % раствор нитрата серебра). После такой обработки поверхность ожога покрывается плотной эластииной корочкой, которая и защищает рану от инфекции. Под такой коркой, если не развивается нагноение, наступает заживление ожоговой поверхности. При развитии инфекции после удаления корочки переходят на закрытый метод лечения.

Смешанный метод заключается в применении открытого и закры­того методов лечения. Развитие нагноения ожоговой поверхности заставляет переходить от открытого к закрытому методу и применению повязок с различными препаратами. Ряд больных, лечившихся закрытым методом, переводят на открытый метод с целью подсушивания образовавшейся корочки и заживления полней небольших раневых поверхностей.

При глубоких, но ограниченных по площади ожогах (до 10 % поверхности тела) и удовлетворительном общем состоянии пораженных показаны оперативные методы — ранняя некрэктомия (4-й день после ожога) и первичная кожная аутопластика. Гомопластические пересадки кожи производят для временного закрытия обширных дефектов при тяжелом состоянии пострадавших.

При обширных ожогах иногда образуются большие вяло граоулирующие раны, которые медленно эпителизируются и заживают. В этих случаях показана свободная пересадка кожи.

Общее лечение определяется возможными осложнениями, нарушениями функций органов и систем. Сразу после ожога принимают меры предупреждения и лечения шока: согревание, покой, новокаиновая блокада и другие меры борьбы с болью, введение бромидов, переливание крови или плазмы, кровезаменителей. При ожоговом шоке резко нарушено всасывание жидкости из тканей в сосудистое русло, в связи с этим сердечные и болеутоляющие средства вводят в вену.

В последующие дни ведется борьба с гипопротеинемией, сгущением крови и интоксикацией: вводят большие дозы сыворотки, плазмы (1,0-1,5 л в день), изотонический раствор хлорида натрия (до 2 л), 40% раствор глюкозы (по 60-100 мл), 10% раствор хлорида натрия (по 40-50 мл), кровезаменители, белковые гидролизаты и др. В этой фазе течения ожогов показана интенсивная инфузионная терапия.

Профилактику инфекции и борьбу с ней начинают с первых дней. Ломимо местного применения антибиотиков в виде растворов, эмульсий и мазей, обязательно их введение внутрь или внутримышечно в больших дозах (пенициллин по 500 000 ЕД 6-8 раз, стрептомицин 1 г/сут и др.). В дальнейшем вид и дозу антибиотика определяют по результатам исследования флоры ожоговой поверхности на чувствительность к антибиотикам.

В связи с большими потерями белка важное значение имеет вкусное, высококалорийное, богатое белками и витаминами питание. У больного с ожогами всегда возникает нарушение витаминного баланса, поэтому показано введение аскорбиновой кислоты, витаминов группы “В” и др.

Положительное влияние оказывают повторные переливания крови, плазмы. При ограниченных ожогах III степени показано раннее иссечение их с наложением первичного шва на рану или со свободной пластикой кожи.

Прогноз при ожогах определяется многими факторами: глубина и обширность поражения, возраст и состояние пострадавшего, характер травмирующего агента (пламя, кипяток и др.), наличие или отсутствие сопутствующих травм, заболеваний и др. При заживлении обширных и глубоких ожогов могут развиться грубые рубцы, приводящие к контрактурам суставов.

Основными причинами смерти при ожогах являются шок, токсемия, инфекция и эмболия.

Ожоги менее 10 % поверхности тела редко приводят к смерти; среди больных с поражением 50 % поверхности тела и больше процент летальности большой.

trauma.ru

Термические ожоги и сходные поражения продолжают оставаться одной из ведущих причин смертности и инвалидизации в США. Клиническая сфера, касающаяся лечения ожогов, включает в себя вопросы жидкостного и электролитного баланса, хирургической инфекции, нутритивной поддержки, поддержки функций сердечной и дыхательной систем и ухода за ожоговой раной. При этом лечение не должно быть направлено только лишь на один из упомянутых аспектов без понимания комплексного характера изменений в организме обожженного. Ожоговые центры лучше оснащены, чтобы обеспечивать долговременное поддерживающее обслуживание пациентов с относительно небольшими ожогами, которые не требуют такой заботы, как стационарные пострадавшие.

В США 500 000 человек ежегодно лечатся в отделениях неотложной помощи, при этом 74 000 пострадавших госпитализируют по поводу ожоговой травмы. Более 200 000 человек получают настолько тяжелые ожоги, что требуется помещение их в специализированные ожоговые центры. 12 000 человек ежегодно умирают от ожоговой травмы.

Самой обширной группой среди пострадавших с ожогами являются дети до 6 лет, большинству из которых меньше 2 лет. Лица 25-35 лет, у которых ожоги связаны с их профессиональной деятельностью, составляют второй пик. Хотя количество пожилых пациентов невелико, они часто требуют госпитализации в специализированные ожоговые центры. В последние годы выживаемость с возвращением к тому же роду занятий, какой у них был до получения ожогов, среди пожилых лиц повышается быстрее, чем среди всех обожженных.

Мужчины преобладают среди обожженных в силу того, что их большинство среди рабочих отраслей тяжелой промышленности, а также из-за особенностей их поведения, связанного с риском.

Ожоговая травма — это преимущественно удел лиц с невысоким социально-экономическим статусом. Пользование портативными нагревательными приборами с открытым пламенем, неисправными нагревательными и электрическими приборами, тесные условия проживания и необорудованное помещений датчиками, реагирующими на дым, во многом объясняют такую статистику. Хотя значительный процент-госпитализированных по поводу ожогов злоупотребляют наркотиками и алкоголем, данных о том, что такое поведение способствует увеличению частоты ожогов, нет. Члены семей лиц, злоупотребляющих алкоголем и курением, подвержены более значительному риску получения ожогов.

ЭТИОЛОГИЯ ТЕРМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ

В центрах по лечению ожогов, расположенных в пригородах или близ нефтеперерабатывающих предприятий, имеется тенденция к лечению большего числа обожженных пламенем, в то время как для центров, расположенных в городах, более характерны пбстрадавшие от ожогов кипятком. Поражения электричеством связаны либо с профессиональной деятельностью, либо со случайными контактами с высоковольтными токонесущими рельсами метро. Связанные с курением пожары и ожоги не поддаются точному учету, поскольку, хотя пожары во многих зданиях почти точно связаны с сигаретами, они не регистрируются как таковые. Ожоги паром встречаются почти исключительно у людей, которые занимаются на производстве продукцией и транспортировкой перегретого пара.

Более 80% ожогов у детей до 5 лет — это ожоги кипятком или горячей водой. Такие ожоги случаются обычно по недосмотру, когда младенцы или маленькие дети помещаются родителями в ванну, в которую налита слишком горячая вода, а дети сами не могут выбраться из нее. Вдобавок кожа у маленьких детей тоньше, чем у более старших детей или у взрослых, и легче повреждается. Ожоговая травма, особенно у детей, перенесших пересадку кожи, вызывает серьезную задержку роста во время первого года жизни, и это отставание в росте сохраняется по меньшей мере на протяжении 3 лет после травмы. Иногда у детей может сформироваться патологическое поведение, проявляющееся в стремлении наносить себе термические травмы.

Оказание помощи обожженным

ДОГОСПИТАЛЬНАЯ СОРТИРОВКА ПОСТРАДАВШИХ

Процесс ожога тканей человека должен быть остановлен как можно быстрее путем тушения пламени, разведения и смывания химических реактивов при химических ожогах или прекращения контакта пострадавшего с находящимся под напряжением проводником электрического тока. Необходимость в искусственной вентиляции легких зависит как от общего состояния пострадавшего, так и от поражения легких. Если пострадавший получил ожоги в замкнутом пространстве, то у него возможно различной степени тяжести отравление угарным газом, в связи с чем ему необходимо обеспечить дыхание 100% кислородом с помощью плотно прижатой к лицу кислородной маски, обеспечивающей выдох во внешнюю среду. Если у пострадавшего отмечаются расстройства дыхания, должна быть осуществлена интубация трахеи и обеспечена искусственная вентиляция легких.

Ожоговые раны должны быть закрыты чистой простыней или марлевыми повязками для предотвращения дальнейшего загрязнения раневой поверхности и для уменьшения боли в зонах поверхностных ожогов. Пострадавшего необходимо укрыть чистым одеялом для сохранения организмом тепла и снижения риска переохлаждения.

Пострадавшие с умеренными или сильными поражениями должны быть немедленно доставлены в госпиталь для оказания им там полноценной медицинской помощи. Если транспортировка к месту, где имеются возможности для оказания такой помощи, займет более 45 мин или если у пострадавшего/кроме ожогов, имеется кровопотеря, связанная с сочетанной механической травмой, необходимо начинать внутривенную инфузию физиологического раствора хлорида натрия с помощью системы, введенной в периферическую вену.

Использование холодных примочек или упаковок со льдом быстро уменьшит боль в небольших зонах неглубоких ожогов и может также уменьшить объем поражения тканей у тех пострадавших, у которых такое лечение может быть начато через 10-15 мин после ожога. При глубоких ожогах и по прошествии 15 мин после получения ожога примочки и лед не применяют.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Критерии, которыми руководствуются при определении необходимости госпитализации пострадавшего, — это обширность и глубина ожогов, их локализация, возраст пострадавшего, термический или иной характер ожогов, наличие сочетанной механической травмы и существовавших до ожога болезней. Показания к госпитализации пострадавшего в ожоговый центр отражены в табл. 7.1. Различные заболевания, такие как токсический эпидермальный некролиз и другие, сопровождающиеся массивной утратой кожного покрова, сходны с ожогами и их лечение требует такого же оснащения и опыта, как и лечение ожогов.

Таблица 7.1. Показания к госпитализации в ожоговое отделение или центр

1. Ожоги II степени* — 15% площади поверхности тела

2. Ожоги III степени — 5% площади поверхности тела (участки таких ожогов требуют хирургического иссечения и закрытия)

3. Ожоги лица, стоп, кистей и промежности

5. Ингаляционные поражения, включая поражения, связанные с вдыханием дыма, и отравление окисью углерода

6. Химические ожоги (такие ожоги требуют продолжительного промывания, имеют значительную глубину и обычно представляют собой ожоги III степени)

7. Сочетанная ожоговая и механическая травма, в том числе с переломами костей, значительной тупой травмой и проникающими ранами

8. Любые ожоги у пострадавших в возрасте до 10 и старше 50 лет

9. Ожоги у пострадавших с сопутствующими серьезными заболеваниями (такими как сахарный диабет, хронический алкоголизм, цирроз печени, заболевания сердца, СПИД)

10. Все дети с подозрением на нанесение ожогов самими себе или с ожогами, полученными в результате пренебрежения родителями своими родительскими обязанностями

11. Инфицированные ожоговые раны, до этого леченные амбулаторно

12. Небольшие ожоги III степени, которые лучше всего лечатся путем иссечения и пересадки кожи

13. Небольшие ожоги у пациентов, которые не могут сами ухаживать за ожоговой раной, не имеющие родственников или того, кто бы за ними ухаживал, предрасположенные к развитию инфекции в ожоговой ране: а) наркоманы

б) психически больные или слабоумные

г) пострадавшие, имеющие серьезные ожоги и госпитализированные в другие лечебные учреждения

д) дети с неблагоприятной ситуацией дома 14. Синдром острой массивной потери кожного покрова, требующий специализированной помощи, которая может быть оказана только в условиях специализированного ожогового центра [синдром Стевенса— Джонсона (Stevens—Johnson), син. — синдром Лайелла, токсический эпидермальный некролиз (прим, перев.), обширные скальпированные раны механического генеза]

Транспортировка обожженного должна осуществляться на фоне интенсивной терапии, которая проводится пациенту с целью поддержания стабильного общего состояния и обеспечения безопасной перевозки. Обожженные лучше переносят транспортировку, когда с помощью интенсивной терапии достигается стабильность гемодинамики и функции дыхания. Преемственность лечения и безопасность транспортировки обожженного оптимальны, если врач имеет возможность сопровождать пациента. Стабильное состояние пациента перед началом транспортировки особенно важно для тех из них, кто будет перевозиться вертолетом, в котором ограниченное пространство, слабое освещение, шум и вибрация делают затруднительным все, кроме простейшего наблюдения за пациентом. Противопоказания к транспортировке обожженных чаще всего появляются, когда перевоз авиатранспортом рассматривается как запоздалый и заключаются в наличии у пациента пневмонии, сердечной недостаточности, аритмии, продолжающегося желудочно-кишечного кровотечения и сепсиса. Все необходимые медицинские документы или их копии должны перевозиться вместе с транспортируемым пациентом. .

Летальность и исход

Исход лечения у обожженных в значительной степени зависит от их возраста, площади ожога и наличия или отсутствия ингаляционного поражения. Из-за ряда других факторов, таких как сочетанные механические повреждения, сопутствующие хронические заболевания, время с момента ожога до момента госпитализации и обстоятельства получения ожога, простой показатель летальности имеет относительную ценность и часто вводит в заблуждение, когда предпринимаются попытки оценить исход лечения обожженных. Более точные статистические методы, такие как логистическая регрессия или ковариантный анализ, помогают оценить комплексное действие многих факторов и получить более точные данные, по которым можно сравнивать результаты лечебной деятельности различных центров и влияние множества связанных с ожоговой травмой факторов.

Общепринятым статистическим показателем для оценки и сравнения летальности среди обожженных является LA50 (площадь ожога, который сопровождается смертью 50% пострадавших с ожогом такой площади). Анализ исходов у 37 000 обожженных, проведенный в 1980 г. в соответствии с Национальной программой сбора и обмена информацией об ожогах, показывает, что общий LA50 для пострадавших в возрасте от 5 до 34 лет составляет 71,2%. Летальность у детей до 4 лет значительно выше, чем у более старших детей или у взрослых.

Оценка состояния обожженного

Тщательный сбор анамнеза — одна из наиболее важных и трудновыполнимых задач врача, оказывающего помощь обожженному. Медицинский персонал «скорой помощи», пожарные и персонал отделения неотложной помощи — превосходный источник информации в момент госпитализации пострадавшего. Дата, время получения ожога и его топографическая локализация служат важной информацией для определения врачебной тактики в начале лечения. Помощь, оказывавшаяся непосредственно после получения ожога, особенно если пострадавший был без сознания или у него отмечалась остановка сердечной деятельности или дыхания, должна быть документирована. Дети, у которых на месте получения ожога была зарегистрирована остановка сердечной деятельности с последующей успешной реанимацией, имеют серьезный шанс выжить. Хронические заболевания, в том числе ишемическая боле$нь сердца, сахарный диабет, хронические заболевания легких, атеросклероз мозговых артерий и СПИД отрицательно влияют на исход и должны быть отмечены в истории болезни. При лечении ожогов у детей надо иметь в виду возможность их патологического поведения и самонанесения ожогов.

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ОЖОГОВ

Протяженность, или общая площадь ожогов, определяет потребность в переливаемых жидкостях, дозах лекарственных препаратов и исход. Площадь ожогов традиционно может быть измерена (обычно с известной степенью точности) с помощью «правила девяток» (табл. 7.2). Диаграммы ожогов могут быть использованы для более четкого определения их площади. Точная локализация ожога рисуется на схематичном изображении тела человека; кроме того, зоны ожогов II степени должны, если это возможно, изображаться отдельно от зон ожогов III степени; Площадь ожогов более важна для определения лечебной тактики в первые несколько дней после госпитализации, чем их глубина. Этот показатель становится важным позднее для оценки состояния пациента перед производством хирургических манипуляций и долгосрочных перспектив его реабилитации.

Таблица 7.2. «Правило девяток» для подсчета площади ожогов (% к общей площади поверхности тела)

Ожоги I степени, затрагивающие главным образом эпидермис, чаще всего возникают при длительном воздействии на кожу ультрафиолетовых лучей или кратковременном воздействии на нее тепловой энергии. Эти ожоги в физиологическом плане обычно не существенны и поэтому не включаются в общую площадь ожогов при ее подсчете. Кожа при этих ожогах выглядит розовой или светло-красной, сухой. Пузырей при этом не образуется, и выздоровление наступает через 2-3 дня. Самым лучшим лечением является применение холодных компрессов для уменьшения болевых ощущений.

Ожоги, затрагивающие эпидермис и дерму, относятся к ожогам с неполной глубиной поражения, или ожогам II степени. Они в свою очередь могут быть разделены на 3 подтипа: поверхностные, глубокие и промежуточные. Поверхностные ожоги с неполной глубиной поражения легко распознаются по розовой влажной поверхности, характерному формированию пузырей и резкой болезненности при дотрагивании. Они возникают при кратковременном контакте с горячими жидкостями или языками пламени. Эти раны заживают самостоятельно в течение 2 нед с момента ожога.

К глубоким ожогам с неполной глубиной поражения относятся раны, заживление которых требует не менее 3 нед. Такое продолжительное заживление часто приводит к формированию гипертрофических рубцов. Глубокие ожоги с повреждением дермы возникают при погружении в горячие жидкости или под воздействием пламени. Поверхность при них имеет характерный ярко-красный или желтовато-белый вид/бывает слегка влажной; чувствительность при покалывании иглой оказывается снижен-«‘ ной. Если Оптимальное заживление не достигается за счет обычного ежедневного ухода за раной, улучшение результата может быть достигнуто путем пересадки расщепленного по толщине кожного лоскута. При поступлении пострадавшего бывает достаточно сложно достоверно оценить отдельные глубокие ожоги на предмет того, заживут ли они самостоятельно или потребуется пересадка кожи. Эти ожоги наблюдаются от 10 до 14 дней опытным комбустиологом, который должен определить, следует ли отдать предпочтение иссечению и пересадке кожи или предоставить ране возможность заживать самостоятельно.

Ожоги с поражением всей толщи кожи, или ожоги III степени, обычно легко распознаются. Они вызываются действием концентрированных агрессивных химических веществ, электротоком высокого напряжения и продолжительным контактом с пламенем или горячими объектами. Обожженная поверхность может выглядеть перламутрово-белой, обугленной или пергаментной, и тромбированные вены могут быть видны через некро-тизированную ткань, называемую струпом. Характерны сухость и нечувствительность поверхности. Ткань при ожогах III степени не эластична, и циркулярные ожоги грудной клетки или конечностей могут потребовать нанесения насечек на струпе.

Оценка ожогов у детей младше 4 лет существенно отличается от таковой у детей’ более старшего возраста или у взрослых. Площадь поверхности головы у них в пропорциональном отношении гораздо больше. Ожоги, которые бывают более поверхностными у взрослых, при тех же обстоятельствах у маленьких детей оказываются более глубокими. При первичном осмотре ожоги III степени у таких детей имеют характерный насыщенно красный цвет, а типичных ран белого цвета или обугленных у них почти никогда не бывает. Такие ожоги часто первоначально, расцениваются как ожоги II степени. Только по прошествий 4 или 5 дней они принимают классический вид ожогов с поражением всей толщи кожи.

Пострадавшие с ожогами — это пострадавшие с травмой, и оценка их состояния должна производиться безопасно для них и тщательно с выполнением пунктов, предписываемых «Методическими рекомендациями по поддержанию жизни у пострадавших с тяжелой травмой» Американской коллегии хирургов. Наиболее общей причиной нестабильности состояния пострадавших в раннем периоде являются ингаляционные поражения, сопровождающиеся обширным повреждением слизистых оболочек верхних дыхательных путей с их обструкцией и свисающими лоскутами некротизированной ткани, а также близкие к смертельным отравления угарным газом. Первичный осмотр должен быстро выявить, имеются ли признаки упомянутых поражений. При тщательном повторном осмотре необходимо установить, нет ли у пострадавшего сочетанных механических травм. Изменения неврологического статуса могут указывать на закрытую черепно-мозговую травму. Оценка проявлений основных жизненных функций и Измерение пульса на периферических артериях дают соответствующую информацию, особенно у пострадавших с циркулярными ожогами конечностей. Должно быть выполнено тщательное обследование органов брюшной полости, прежде чем пострадавшему будут назначены анальгетики и седативные препараты.

Полный клинический анализ крови, стандартный набор биохимических показателей крови и содержание в ней электролитов должны быть оценены немедленно после взятия крови на анализ в приемном отделении. Необходимо выполнить исследование газового состава крови и концентрации в ней карбоксигемоглобина, поскольку вдыхание кислорода через маску может скрыть первоначальную тяжесть отравления окисью углерода. Исследование содержания в крови наркотиков и алкоголя помогает оценить ментальный статус пострадавшего и может помочь в дифференциальной диагностике развивающегося абстинентного синдрома. Всем пострадавшим выполняется рентгенография грудной клетки: баро-травма легких при взрыве, попытки пункции и катетеризации подключичной вены и переломы ребер могут вызвать пневмоторакс или гемоторакс. Пострадавшим, получившим сочетанную механическую и ожоговую травму, должна быть выполнена рентгенография всех отделов позвоночника, длинных трубчатых костей и таза.

Поддержание жидкостного баланса

Термическое повреждение кожи проявляется коагуляционным некрозом с тромбозом микрососудов в зонах наиболее глубокого поражения. Окружающая ткань обычно не в такой степени обожжена, в ней неотчетливо выделяются зоны стазов и гиперемии. В этих зонах, потенциально сохраняемых, имеются нарушения микроциркуляции в тканях. Если пострадавшему с обширным термическим ожогом быстро не начата соответствующая инфузионная терапия, возникает ожоговый шок, и поврежденные, но жизнеспособные ткани в ожоговой ране подвергаются некрозу. Кинины, простаноиды, гистамин и кислородные радикалы играют важную роль в определении тяжести поражения тканей. Применение ибупрофена предохраняет от повреждения микрососуды дермы и уменьшает выраженность раннего послеожогового отека.

Инфузионная терапия значительно усиливает формирование отека как ,v обожженных, так и необожженных тканей. Отек не является фатальным проявлением ожоговой травмы: с его ликвидацией никаких значительных постоянных повреждений не остается. Жидкость, выходящая из просвета сосудов, близко напоминает плазму как по содержанию белков, так и по содержанию электролитов. Было показано, что потеря натрия у обожженного составляет примерно 0,5-0,6 ммоль/кг массы тела в расчете на процент обожженной поверхности. В результате прямого термического действия на эритроциты развивается острый гемолиз. Связанная с ожоговой травмой активация системы комплемента и соответствующая продукция нейтрофилами свободных радикалов понижает осмотическую стойкость эритроцитов и поддерживает гемолиз на протяжении нескольких дней после ожога. В течение первых 24 ч после травмы относительно часто у молодых и здоровых до этого пациентов гематокрит повышается до 70%.

Повышение проницаемости капилляров ведет к снижению объема циркулирующей крови и сердечного выброса. Хотя первоначально системное артериальное давление остается близким к норме, продолжающееся уменьшение объема циркулирующей крови ведет к гипотонии, снижению перфузии периферических тканей и тканевому ацидозу. Потеря жидкости из сосудов настолько быстра при ожогах, превышающих 20-25% площади поверхности тела, что возникает частичная коррекция дефицита объема за счет поступления жидкости из межклеточного пространства. Первоначально повышенная проницаемость капилляров приводит к значительной потере объема циркулирующей плазмы. В течение следующих 24 ч после ожога проницаемость капилляров возвращается к норме, при этом наблюдается небольшое увеличение объема циркулирующей плазмы.

Секвестрация жидкости в пораженных: тканях в зоне ожога является основным звеном патогенеза» ожогового шока. После проведения адекватной инфузии кристаллоидов через 12-24 ч сердечный выброс увеличивается до значений, превышающих нормальные, что свидетельствует о начале послеожогового гиперметаболизма. Эти данные подчеркивают первоочередную важность измерения сердечного выброса по сравнению с определением объема циркулирующей крови как критерия при проведении интенсивной терапии. Хотя первоначально у пострадавших может отмечаться гипотония;, связанная с гиповолемией, артериальное давление часто остается или пониженным, или близким к нормальному после начатой адекватной инфузионной терапии при достижении хорошей системной перфузии. Экспериментальные исследования показали, что почки оказываются наименее перфузируемым органом после ожоговой травмы. В ходе инфузионной терапии почечный кровоток возвращается к норме только после восстановления перфузии в других внутренних органах. Таким образом, восстановившаяся перфузия почек свидетельствует о достаточном кровотоке в других внутренних органах. Поэтому диурез — наиболее простой и доступный для оценки показатель, по которому может быть оценена эффективность инфузионной терапии.

ВЫБОР РАСТВОРОВ ДЛЯ ИНФУЗИИ

В связи с тем что сбалансированные кристаллоидные растворы по концентрации электролитов приближаются к плазме, они применяются как эффективное средство инфузионной терапии при ожоговом шоке. Бакстер (Baxter) рекомендует в качестве такого средства Рингер-лактат как’недорогой, всегда доступный, напоминающий по составу внеклеточную жидкость раствор, который с успехом позволяет проводить инфузионную терапию у пострадавших с тяжелыми ожогами без риска развития осложнений в виде гипергидратации или электролитного дисбаланса.

Схемы проведения инфузионной терапии в раннем послеожоговом периоде включают в себя коллоидные препараты, и такие растворы остаются популярными во многих стационарах, занимающихся лечением обожженных. Бакстер показал, что объем плазмы изменяется, независимо от содержания в ней коллоидов, в первые 24 ч после ожога и поэтому от применения коллоидных растворов в этот отрезок времени мало пользы. Основной проблемой в это время является выход коллоидов во внеклеточное пространство.

Относительная эффективность коллоидов и кристаллоидов в ходе инфузионной терапии у обожженных была оценена с помощью рандомизированного исследования. Хотя пациенты, получая и коллоидные, и кристаллоидные растворы, требовали значительно меньшей инфузии для восстановления объема циркулирующей крови, чем пациенты, получавшие только кристаллоиды,, различий между двумя группами в отношении сердечного выброса, сократимости левого желудочка сердца и, объема циркулирующей крови к исходу вторых суток после ожога не выявлялось. Объем внеклеточной жидкости в легких у пациентов, получавших коллоиды и кристаллоиды, был выше, а легочные осложнения и смертельные исходы наблюдались чаще. Поэтому введения коллоидов большинству обожженных следует избегать до тех пор, пока проницаемость стенки капилляров не восстановится до нормального уровня.

Гипертонические растворы, содержащие в 1 л 250 ммоль хлорида натрия, с успехом используются у пострадавших с тяжелыми ожогами. Основное преимущество гипертонического раствора заключается в том, что для восстановления водно-солевого баланса в первые 24-ч после ожога его требуется меньше. Формирующийся отек меньше, чем при^применении изотонических растворов, и у пострадавших с циркулярными ожогами III степени, при этом реже приходится делать насечки на струпе. Хотя уменьшение объема вводимой жидкости должно приветствоваться в случае пострадавших с ингаляционными поражениями, данных о том, что это в конечном итоге положительно влияет на исход, нет.

Применение для инфузий гипертонического раствора ограничено тем, что при этом развивается гипернатриемия, поскольку повышение концентрации натрия в крови более 165 ммоль/л вызывает острую почечную недостаточность. Использование гипертонического раствора дает наилучший эффект в Ожеговых центрах, в которых в качестве местной антибактериальной терапии применяют повязки, смоченные раствором азотнокислого серебра.

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕРВЫЕ 24 ЧАСА

Потребность в жидкостях для внутривенного введения в первые 24 ч после ожога прямо зависит от массы тела пациента и удельной площади ожога. Рингер-лактат — наиболее частый солевой раствор, применяемый для инфузионной терапии у обожженных (табл. 7.3). Расчетные формулы служат только инструментом планирования инфузионной терапии у обожженных. Программа последующей терапии зависит от физиологического ответа со стороны организма обожженного на инфузию растворов в течение первого часа. Необходимо учитывать, что переливание больших количеств 5% декстрозы с Рингер-лактатом приводит к поступлению в* организм больших доз декстрозы. Возможной передозировки декстрозы у очень маленьких детей опасаться не надо, поскольку запасы гликогена в печени у них значительно снижены. У таких пострадавших должен осуществляться мониторинговый контроль за концентрацией глюкозы в крови, и им бывает показано дополнительное введение глюкозы.

Таблица 7.3. Расчет потребности в растворах для инфузионной терапии у обожженных по методу, применяемому в Нью-Йоркском госпитале

www.allvet.ru

Leave a comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *