Posted By Admin
Меланома 2 а

Меланома это очень агрессивная злокачественная опухоль, развивающаяся в результате перерождения меланоцитов и меланобластов – пигментных клеток, продуцирующих пигмент меланин. В клетках опухоли содержится большое количество меланина, что и обуславливает их темную окраску, однако встречаются в небольшом проценте случаев и беспигментные варианты.

Эпидемиология меланомы кожи

Из всех опухолей кожи на долю меланомы приходится лишь 10%. За последние десятилетия отмечается непрерывный рост заболеваемости этой патологией. Так в России число впервые установленных диагнозов меланома кожи увеличилось в 2.3 раза по сравнению с 1982 годом.

Уровень заболеваемости зависит от цвета кожи и географического региона. Так, например, в США представители европейской расы заболевают в 7 – 10 раз чаще, по сравнению с афроамериканцами. Самый высокий уровень заболеваемости в мире отмечен в Австралии. При этом наибольший риск имеют женщины с белой кожей и рыжими волосами.

В возрасте старше 60 лет мужчины и женщины заболевают с одинаковой частотой. Пик заболеваемости приходится на возраст 30 – 50 лет. У лиц, имеющих меланому, риск возникновения новой составляет 12%. Заболевание обладает крайне неблагоприятным прогнозом, что подтверждается тем, что в структуре смертности меланома кожи стоит на 9 месте (1% больных злокачественными опухолями умирает от меланомы).

Причины развития меланомы

Основной причиной возникновения меланомы является воздействие ультрафиолетового солнечного излучения на незащищенные открытые участки кожи. Канцерогенный характер воздействия ультрафиолетового облучения особенно прослеживается при базальноклеточном и плосколеточном раке кожи. Если в развитии базалиомы и плоскоклеточного рака кожи имеет значения кумулятивная доза ультрафиолетового облучения, то есть хронический характер воздействия, то для развития меланомы кожи имеет значение интенсивность. Меланома может возникнуть в результате однократного интенсивного ультрафиолетового облучения. Чаще развивается у пациентов, получавших солнечные ожоги в детстве и юношеском возрасте, а также у людей, работающих в закрытых помещениях, а отдыхающих в южных странах.

Немалую роль в развитии меланомы отводят травме уже имеющихся пигментных невусов кожи. Однако не исключается, что травма лишь ускоряет опухолевый рост уже возникшей опухоли. Это может быть однократное воздействие на невус (порез, ушиб, ссадина) или хроническое воздействие (натирание элементами одежды, цепочками и т.д.).

Много научных изысканий посвящено изучению наследственности в этиологии данной опухоли. Установлено, что в семьях, где имеется диспластический невус синдром, имеется высокий риск заболеть меланомой кожи. У людей, имеющих этот синдром, в течение жизни развивается большое количество диспластических невусов (более 50), риск перерождения которых в меланому очень высок. Тип наследования этого синдрома – аутосомно-доминантный. Поэтому при установке диагноза, необходимо направить на осмотр к онкологу всех близких родственников. Такие пациенты должны обращаться к онкологу для контрольного осмотра каждые полгода.

В последнее время все больше внимания уделяют иммунным факторам в развитии меланомы кожи. Иммунодефицитные состояния и иммунодепрессия являются факторами, способствующими возникновению заболевания.

Также установлено влияние гормонального статуса на развитие меланомы кожи, особенно это прослеживается у женщин. Половое созревание, беременность и климактерическая перестройка может оказывать стимулирующее влияние на озлокачествление уже существующих пигментных невусов.

Классификация и стадии меланомы

Для установки стадии развития меланомы кожи и соответственно определения прогноза используется международная классификация TNM. Где Т характеризует первичный очаг, то есть толщину опухоли и уровень ее распространения в слоях кожи. N устанавливается по наличию или отсутствию метастазов в региональных лимфатических узлах (наиболее близко расположенных к опухоли). М устанавливается по наличию или отсутствию отдаленных метастазов.

По литературным данным при толщине опухоли до 0,75 мм пятилетняя выживаемость составляет 98 – 100%, от 0,76 до 1,5 мм – 85%, от 1,6 до 4,0 мм – 47%.

Исходя из значений Т, N и М в развитии меланомы выделяют 4 стадии.

  • 1 стадия: меланома имеет толщину до 2 мм, отсутствуют регионарные и отдаленные метастазы.
  • 2 стадия: меланома имеет толщину более 2 мм, отсутствуют регионарные и отдаленные метастазы.
  • 3 стадия выставляется, когда имеет место поражение регионарных лимфатических узлов.
  • 4 стадия выставляется, когда выявляются отдаленные метастазы.
  • Наиболее часто меланома метастазирует в легкие и печень, также возможно поражение метастазами кожи, головного мозга, костей скелета. При наличии висцеральных (поражение внутренних органов) метастазов прогноз становится крайне неблагоприятным, ожидаемая продолжительность жизни составляет в среднем 6 месяцев.

    По гистологическому варианту и распространенности меланому можно разделить на три основные формы:

  • Поверхностно распространяющаяся меланома – встречается чаще всего (в 70-75% случаев). Развивается одинаково часто как на фоне существующих невусов, так и на неизменной коже. Представляет собой бляшку с неодинаковой окраской, неровным контуром с длительным периодом нарастания изменений. В среднем через 4-5 лет происходит быстрая трансформация – переход с вертикальной формы роста в горизонтальную, то есть в глубинные слои кожи, что плохо сказывается на прогнозе заболевания. Наиболее часто локализуется на спине у мужчин и на ногах у женщин.
  • Узловая меланома составляет 10-30% всех меланом. Является наиболее агрессивной – изменяется за более короткий промежуток времени. Чаще возникает на неизменной коже. Представляет собой темный узелок или папулу. Пациенты отмечают быстрый рост (удвоение размеров в течение нескольких месяцев), изъязвление и кровоточивость. Прогноз крайне неблагоприятный.
  • Лентиго-меланома – встречается в 10-13% случаев меланом. Возникает у пожилых людей (на 7-ом десятке жизни) на открытых участках тела в виде темно-коричневых пятен диаметром 2 – 4 мм. Для нее характерна длительная фаза горизонтального роста, что обуславливает благоприятный прогноз.
  • Следует также знать, что меланома помимо кожи может возникнуть в сосудистой оболочке глаза (увеальная меланома), под ногтевой пластинкой, на слизистых оболочках (конъюнктива, полость носа, влагалище, слизистая прямой кишки), на волосистой части головы. Однако эти локализации встречаются крайне редко.

    Диагностика меланомы кожи

    Несмотря на то, что меланома доступна для осмотра, иногда возникают трудности в правильной постановке диагноза. Иногда клинически практически невозможно отличить меланому от пигментного невуса, поэтому большое значение имеет тщательная беседа с пациентом.

    При наличии подозрения на меланому кожи необходимо морфологическое исследование – именно оно позволяет установить окончательный диагноз. Цитологическое исследование выполняется при наличии изъязвления путем выполнения мазков с поверхности опухоли.

    Основным методом в случае, если диагноз вызывает сомнение, является эксцизионная биопсия (полное иссечение опухоли с отступлением от краев опухоли 2 – 5 мм с последующим срочным гистологическим заключением). При подтверждении диагноза меланомы сразу выполняется широкое иссечение. Биопсия должна выполняться под общей анестезией, так как при прокалывании зоны меланомы иглой возможно распространение клеток опухоли в окружающие ткани.

    С целью оценки распространенности опухолевого процесса при установленном диагнозе меланомы кожи обязательным является выполнение УЗИ регионарных лимфатических узлов, УЗИ органов брюшной полости, рентгена органов грудной клетки.

    Симптомы меланомы кожи

    К первым признакам и симптомам меланомы кожи, озлокачествления пигментных новообразований кожи относят:

  • Изменение размеров опухоли – медленный рост.
  • Изменение формы – опухоль приобретает выпуклую форму.
  • Изменение окраски – появление неодинаково окрашенных участков.
  • Изменение очертаний – появление неправильных, изрезанных краев.
  • Асимметрия – одна половина не похожа на вторую.
  • Появление корок, кровоточивость.
  • Появление зуда, изменение чувствительности в области опухоли.
  • Наиболее часто пациенты жалуются на появление или увеличение в размерах уже существующего пигментного образования, зуд, чувство жжения в зоне опухоли, появление кровоточивости.

    К дополнительным признакам можно отнести отсутствие рисунка кожи, шелушение, выпадение ранее существовавших волос, возникновение уплотнений на поверхности пигментной опухоли, увеличение ближайших к опухоли лимфатических узлов.

    В лечении меланомы кожи основная роль отводится хирургическим методам лечения. Это положение применимо как к первичному очагу, так и в отношении метастазов в регионарные лимфатические узлы. К сожалению, другие виды специального лечения (химиотерапия, лучевая терапия, иммунотерапия) не являются адекватной альтернативой оперативному вмешательству. Однако эти методы находят свое применение при распространенном опухолевом процессе, когда появляются отдаленные метастазы.

    Лечение 1 – 2 стадии меланомы

    Хирургическое лечение меланомы кожи должно выполняться в специализированном онкологическом отделении под общим обезболиванием. Раннее выявление меланомы кожи и своевременное ее иссечение является основой успешного лечения, т.е. позволяет полностью излечиться от этого опасного недуга. Радикальное вмешательство подразумевает иссечение опухоли с окружающей кожей, нижележащей подкожной жировой клетчаткой и фасцией или апоневрозом. При этом минимальный отступ от края опухоли составляет 1 см.

    В ряде исследований установлено, что широкое иссечение меланомы с отступлением от краев опухоли по 4-5 см абсолютно не влияет на выживаемость этой категории пациентов. Поэтому по рекомендациям ВОЗ (всемирной организации здравоохранения) оптимальным отступом является: отступ 0,5 – 1,0 см при предполагаемой толщине опухоли до 1 мм. При толщине меланомы 1 – 2 мм отступ должен составлять 2 см. При больших изъязвленных опухолях отступ может быть более 2 см. В случае если меланома локализуется на пальцах рук или ног, выполняется экзартикуляция пальца (удаление).

    Иногда после иссечения меланомы не удается устранить дефект простым сведением краев раны. В этом случае выполняются различные виды пластического замещения: пластика свободным кожным лоскутом, местными тканями или трансплантацию лоскутов с осевым типом кровоснабжения (например, при локализации меланомы на пятке).

    В последнее время в мире широко дискутировался вопрос о необходимости выполнения профилактического удаления регионарного (ближайшего к меланоме) лимфатического аппарата. В ряде крупных исследований убедительно продемонстрировано отсутствие влияния этого хирургического вмешательства на дальнейший прогноз для жизни пациентов. Спорным также является вопрос о выполнении в сочетании с иссечением меланомы биопсии так называемого сторожевого лимфатического узла (это первый лимфоузел, в который теоретически должны попадать клетки меланомы). Химиолучевое лечение после иссечения меланомы не проводится.

    Лечение 3 стадии меланомы

    После того как меланома иссечена дальнейшее прогрессирование заболевания наиболее часто проявляется поражением метастазами регионарных лимфатических узлов, что обнаруживается самим пациентом или при ультразвуковом исследовании. Основные лимфатические коллекторы расположены в паховых и подмышечных областях. Для подтверждения диагноза выполняется тонкоигольная биопсия увеличенного лимфатического узла.

    В случае обнаружения клеток меланомы выполняется удаление всего лимфатического аппарата в этой области в едином блоке с окружающей клетчаткой. Операция травматичная и зачастую сопровождается в послеоперационном периоде лимфореей (истечением прозрачной жидкости – лимфы), поэтому в полость раны устанавливается дренаж – резиновая полая трубка, способствующая оттоку лимфы из полости раны.

    В послеоперационном периоде возможно проведение дополнительных методов лечения: лучевой терапии и химиотерапии. Проведение лучевой терапии на область, где располагались регионарные метастазы, целесообразно, в случае если имело место массивное поражение лимфатических узлов с прорастанием опухолью их капсулы или если по каким-либо причинам не удалось радикально удалить метастаз. Стандартной схемы проведения химиотерапии не существует, так как эффективность этого метода лечения низкая.

    Лечение 4 стадии меланомы

    У этой категории пациентов, несмотря на неблагоприятный прогноз, существует возможность на продление жизни путем использования хирургического лечения, различных вариантов химиолучевого воздействия и применения современных дорогостоящих схем на основе моноклональных антител. Поэтому не стоит сразу ограничивать помощь этим больным лишь симптоматическими мероприятиями.

    Среди показаний к хирургическому вмешательству можно выделить следующие:

  • Удаление одиночного метастаза при условии отсутствия других поражений и хорошего общего состояния пациента
  • Устранение симптомов, существенно снижающих качество жизни пациента или угрожающих жизни.
  • Уменьшение опухолевой массы с целью повышения чувствительности к химиотерапии.
  • Химиотерапия меланомы

    Химиотерапевтическое лечение меланомы применяется при наличии у пациентов отдаленных метастазов. Современные схемы химиотерапии позволяют лишь в 20-25% случаев добиться стабилизации опухолевого процесса, то есть их эффективность весьма ограничена, ввиду малой чувствительности меланомы к химиотерапевтическим препаратам. Наиболее эффективными из них являются дакарбазин, виндезин, темозоламид.

    При возникновении метастазов в головном мозге наиболее эффективным препаратом является мюстофоран. Одним из видов системного воздействия на опухолевый процесс является иммунотерапия (интерферонотерапия, интерлейкин-2), однако эти препараты, а также сочетание их с другими цитостатиками, не позволяют добиться лучших результатов лечения в сравнении с монотерапией дакарбазином.

    Прорывом в лечении диссеминированных форм меланомы кожи является появление на рынке препарата зельбораф. Это таргетный препарат, который по результатам ряда исследований способен увеличить общую выживаемость больных меланомой на 5-6 месяцев. Показанием для назначения препарата является наличие определенной мутации в генотипе клетки меланомы, которая встречается примерно в 50% случаев.

    При распространенном опухолевом процессе возможно применение лучевой терапии. Она обычно применяется при наличии отдаленных метастазов в головном мозге или локализованного поражения костей. Показания к лучевому лечению очень ограничены, эффективность метода значительно уступает хирургическому.

    Прогноз при меланоме кожи

    На прогноз меланомы кожи влияют следующие факторы:

  • Пол. Женщины имеют лучшие показатели выживаемости, так как первичные опухоли у них локализуются преимущественно на конечностях, что характеризуется более доброкачественным течением.
  • Локализация. Наиболее благоприятной локализацией считается верхняя конечность. Худший прогноз при расположении меланомы на коже верхней части спины, шее, затылочной области.
  • Толщина опухоли. По литературным данным при толщине опухоли до 0,75 мм пятилетняя выживаемость составляет 98 – 100%, от 0,76 до 1,5мм – 85%, от 1,6 до 4,0 мм – 47%.
  • Изъязвление. Возникновение изъязвления снижает пятилетнюю выживаемость пациентов с 1 стадией с 78 до 50%, со 2 стадией с 55 до 16%.
  • Пигментация. Выживаемость пациентов с беспигментными меланомами составляет 54%, с пигментыми – 73%.
  • Направление роста. Меланомы с вертикальным ростом обладают значительно худшим прогнозом по сравнению с меланомами, растущими в горизонтальной плоскости.
  • Профилактика развития меланомы

    К основным профилактическим мероприятиям, позволяющим снизить риск заболеть меланомой кожи, можно отнести следующие:

    • Ограничивать нахождение на солнце без солнцезащитного крема или одежды.
    • Не допускать солнечных ожогов у детей.
    • Не допускать травматизации пигментных невусов.
    • Удалять невусы, подверженные травматизации.
    • Наблюдение за невусами.
    • Использование солнцезащитных кремов.
    • Ежегодное обращение к онкологу с целью осмотра всех пигментных образований кожи.

    onkobolezni.ru

    Главной целью клинического исследования меланомы за последние несколько десятилетий было определение клинических и гистопатологических факторов, которые точно предсказывали бы развитие болезни, ее рецидивы и причину смерти. Установлено, что комбинация нескольких факторов более точно предсказывает прогноз у пациентов с меланомой I или II стадии, чем любая изолированная особенность болезни. Детальный анализ клинических и гистопатологических признаков позволил разделить болезнь на группы риска различной степени: низкую, промежуточную и высокую.

    Прогностические факторы для I и II стадии болезни

    Клинические факторы прогноза меланомы

    Анатомическая область расположения меланомы. Анатомическое местоположение первичного очага меланомы — важный прогностический фактор. Меланомы, возникающие в различных областях тела, ведут себя по неизвестным причинам по-разному. Таким образом, локализация опухоли часто служит независимой переменной для предсказания исхода болезни. Излюбленная локализация опухоли у мужчин — туловище, у женщин — нижние конечности. В целом опухоли конечностей имеют намноголучший прогноз, чем туловища, шеи или головы. Также отмечено, что лучшим прогнозом отличаются опухоли нижней части туловища, чем опухоли верхней части туловища.

    Опухоли, возникающие на ладонях и стопах, всегда ассоциируются с плохим прогнозом. Доказано, что первичное местоположение опухоли на стопе является независимым фактором риска для возникновения скорого рецидива. Опухоли, расположенные на передней поверхности конечностей, имеют лучший прогноз, чем опухоли, возникающие на задней поверхности.

    На основании вышесказанного по местоположению опухоли можно разделить пациентов на группы по степени риска развития рецидидов и метастазирования. Меланомами наиболее высокой степени риска являются опухоли, расположенные на скальпе, щеках, по средней линии туловища, на верхней трети бедра, кистях и стопах, в области подколенной ямки и гениталий Поя и возраст

    Хотя пол не является независимым фактором прогноза, для женщин характерна локализация опухоли на нижних конечностях, что уже предполагает лучший прогноз. Однако многие исследования все же свидетельствуют о лучшем прогнозе у женщин, чем у мужчин. Отмечено, что женщины в возрасте до 50 лет имеют значительно более высокую степень выживания, чем мужчины и женщины старше 50 лет. Также более благоприятный прогноз отмечен у женщин любого возраста и мужчин моложе 50 лет, чем у мужчин старшее 50 лет.

    Гистологические факторы риска меланомы

    Меланома радиальной стадии роста, которая является нетуморогенной и неспособна к метастазированию, при адекватной резекции должна быть излечимой в 100% случаев. Однако при неполноценном удалении образования оно может рецидивировать и прогрессировать с развитием вертикальной стадии роста.

    Вертикальная стадия роста меланомы является туморогенной, т.е. при ней формируется узел опухоли и, в отличие от радиальной стадии роста, возможно метастазирование опухоли. Одна из важных задач гистологического исследования меланомы состоит в том, чтобы выявить переход в вертикальную стадию роста. Свидетельством такого перехода является присутствие одного из двух нижеследующих гистологических признаков. Это обнаружение любого количества митозов в опухолевых клетках дермального компонента или наличие в дерме больших групп клеток, чем самые большие группы в эпидермисе.

    Толщина дермальноео компонента меланомы

    Толщина агрессивного компонента в меланоме рассматривается как одна из наиболее важных переменных для определения прогноза.

    А. Бреслоу предложил разделить меланомы на группы на основании так называемых контрольных точек толщины, которые, по его мнению, ассоциировались с изменениями в прогнозе. Величина 0,75 мм была определена автором методики как гарант без-рецидивного и безметастатического выживания больных при длительных сроках наблюдения. При толщине опухоли до 1,5 мм процесс метастазирования главным образом связан с поражением лимфатических узлов, тогда как при увеличении этого параметра возрастает вероятность гематогенного метастазирования. При увеличении толщины опухоли более 4 мм прогноз заболевания резко ухудшается из-за большой вероятности появления гематогенных и лимфогенных метастазов в ближайшие сроки наблюдения. Таким образом, было выделено шесть нижеследующих групп: 1) толщина опухоли меньше чем 0,76 мм, 2) 0,76 мм — 1,50 мм, 3) 1,51 мм — 2,25 мм, 4) 1,5 мм — 2,25 мм, 5) 2,26 мм — 3,0 мм, и 6) больше чем 3,0 мм. При определении толщины инвазии по Бреслоу пользуются микрометром, установленным в окуляре микроскопа. Производят замер наибольшего вертикального сечения опухоли. Верхней границей этого замера является зернистый слой эпидермиса, а нижней — наиболее глубоко расположенные клетки меланомы в структурах дермы или подкожной клетчатки.

    Многочисленные клинические исследования по изучению факторов прогноза при меланоме кожи выявили очень высокую информативность показателя толщины опухоли, превосходящую все другие клинические и морфологические признаки в однофакторном анализе. Однако проведенное М. Keefe и соавт. исследование 4000 пациентов с меланомами показало, что нельзя определить действительно биологически уместные контрольные точки толщины опухоли, связанные с выживанием больных. Вероятно, что летальность пациентов с меланомами небольшой толщины зависит от присутствия вертикальной стадии роста, а также от других прогностических факторов, в первую очередь — от митотической активности опухоли и иммунологического ответа организма. Уровень инвазии в дерму

    W.H. Clark с соавт. в 1969 г. выделили 5 уровней инвазии меланомы в дерму:

    • I уровень — клетки меланомы находятся в пределах эпидермиса, и процесс соответствует стадии in situ;

    • II уровень — опухоль разрушает базальнуто мембрану и инвазирует верхние отделы сосочкового слоя дермы;

    • III уровень — клетки меланомы заполняют весь сосочковый слой дермы, но не проникают в сетчатый слой;

    • IV уровень — инвазия сетчатого слоя дермы;

    • V уровень — инвазия подлежащей жировой клетчатки.

    Классификация W.H. Clark и методика A. Breslow, no сути, аналогичны, определение толщины опухоли и глубины инвазии меланомы дополняют и уточняют один и тот же прогностический показатель.

    Оглавление темы «Виды меланом. Прогноз при меланоме.»:

    meduniver.com

    Какие стадии развития и признаки меланомы существуют?

    • Симптомы
    • Стадии развития патологии
    • Прогноз заболевания
    • Меланома представляет собой злокачественное новообразование, развитие которого происходит за счет клеток кожи, синтезирующих вещество меланин. Патология может проявляться у людей в любом возрасте, она достаточно быстро развивается, а также имеет риски метастазирования, которые определяют стадии меланомы, а также ее прогноз.

      Заболевание может проявляться на совершенно чистых, неповрежденных участках кожи, но чаще всего благоприятной сферой для ее развития являются родинки или родимые пятна, подверженные воздействию различного рода раздражителей. Главным раздражителем может служить солнечное или искусственное ультрафиолетовое облучение.

      Раковые клетки кожного покрова, образовавшиеся на участке чистой, непораженной кожи или на месте существующего невуса (родимого пятна), имеют отличительные симптомы, которые сигнализируют об опасности для жизни больного или опасности для его здоровья. Симптомы меланомы позволяют выявить болезнь на ранней стадии ее развития, обеспечить своевременное лечение, по возможности предотвратить рецидив.

      Признаки, на которые необходимо опираться при развитии патологии:

    • Появившееся пятно имеет асимметричную форму с довольно нечеткими границами.
    • Его цвет неоднороден: светлые участки опухоли сочетаются с темными, иногда с черными оттенками.
    • Край пятна имеет форму дуги, границы нечеткие.
    • Диаметр патологии составляет от 5 мм и более.
    • Опухолевое новообразование находится слегка выше поверхности кожного покрова.
    • Симптомы патологии можно отчетливо рассмотреть на фото, при обнаружении схожих признаков на кожном покрове необходимо незамедлительно обратиться к врачу. По фото можно приблизительно определить вид существующего рака кожи, увидеть, как выглядят новообразования на определенных уровнях развития, и быть подготовленным, если существующие родимые пятна начнут проявлять данные признаки.

      На фото хорошо видно, что меланома внешне напоминает плотный узелок черного или аспидного цвета. Иногда патология имеет голубоватый оттенок. Несколько реже могут формироваться беспигментные пятна. Такие новообразования лишены естественного для них пигмента, имеют розоватый оттенок. Диаметр злокачественной патологии может быть от 5 мм до 3 см. Поверхность меланомы может иметь кровоточащую эрозированную поверхность, несколько уплотненное основание.

      Любые вышеперечисленные симптомы злокачественного новообразования позволяют произвести самостоятельную первичную диагностику путем обычного осмотра и сравнения с фото, что позволит сократить время обращения к врачу, который установит точный прогноз заболевания и назначит адекватный метод по ликвидации опасной болезни.

      Стадии развития патологии

      Стадии меланомы определяются во время установления диагноза. После определения фазы развития патологии становится возможным установить прогноз, выбрать способ удаления новообразования. Всего различают пять фаз злокачественного образования кожного покрова: начальная (нулевая) стадия, 1, 2, 3 и 4 стадии. Начальная стадия позволяет установить опухолевые клетки, находящиеся на внешнем слое. При данной степени меланомы не происходит прорастание ракового образования в глубоколежащие ткани.

      1 стадия заболевания определяет толщину ракового образования, не превышающую миллиметра. При 1 степени меланомы поверхность новообразования может покрываться изъязвлениями. Вместе с этим к первой стадии могут относиться опухолевые пятна диаметром более 1 мм, но не достигающие 2-х мм. В этом случае не поражаются лимфатические узлы, близко расположенные к пораженным клеткам.

      2 стадия раковой опухоли кожи имеет следующие признаки: толщина новообразования составляет 1–2 мм при условии образования изъязвлений и не более миллиметра при условии их отсутствия. К данному разграничению относят опухоли толщиной более двух миллиметров как с изъязвлениями, так и без них. Вторая степень меланомы не развивается на близлежащих лимфоузлах.

      3 стадия заболевания сопровождается поражением прилегающих тканей, оно характеризуется наличием опухолевых клеток в одном или более лимфоузлах. 3 степень рака кожного покрова не исключает возможности выхода опухолевых клеток за пределы границ первичного образования, лимфатические узлы не поражаются.

      4 стадия злокачественной опухоли кожного покрова характеризуется распространением клеток меланомы в лимфатические узлы, заболевание может довольно быстро метастазировать во внутренние органы или к участкам кожи, располагающимся за пределами опухоли.

      Стадии меланомы имеют свой прогноз, касающийся вероятности пятилетнего выживания. Прогноз для 1 и 2 стадий, при которых локализация меланомы определена границами первичного очага, устанавливает 85% вероятности выживаемости для периода ближайших пяти лет. Прогноз пятилетней выживаемости для 3 степени, характеризующейся метастазированием к лимфатическим узлам, сокращается до 50%, если поражается только один лимфоузел. Если поражается более 4 лимфоузлов, процент выживаемости падает до 20. Для 4 степени, которая сопровождается отдаленным метастазированием, пятилетняя выживаемость составляет 5%.

      Положительный момент клинической картины заболевания – выявление патологии на первой и второй фазах в большинстве случаев благодаря тому, что патология имеет ярко выраженные симптомы, хотя и развивается достаточно быстро. В таком случае прогноз определяется, исходя из толщины образования.

      Если толщина опухолевого образования составляет не более 0,75 мм, прогноз определяет успешное излечение рака кожи путем хирургического иссечения. Вероятность пятилетней выживаемости в таком случае составляет 96–99%. Опухоль толщиной свыше 3,64 мм метастазирует в 60% случаев, в результате чего происходит летальный исход.

      В качестве неблагоприятных факторов установления прогноза для первой и второй степеней выступают следующие признаки: изъязвление опухоли, повышенная митотическая активность, формирование сателлитов. Сателлиты представляют собой островки из раковых клеток и сосредотачиваются за пределами первичного очага меланомы в слоях дермы или подкожной сетчатке. Появление сателлитов может свидетельствовать о развитии микрометастазов, направленных к регионарным лимфатическим узлам.

      Злокачественное образование кожного покрова первой и второй степеней может быть спрогнозировано при помощи сопоставления гистологических критериев Кларка. Первый уровень инвазии, соответствующий методу Кларка, определяет локализацию рака кожи в пределах эпидермиса. Второй уровень инвазии свидетельствует о прорастании опухоли на слой дермы. Третий определяет достижение границы опухолевым образованием между сетчатым слоем дермы и сосочковым слоем. Четвертый определяет проникновение рака кожи в подкожную клетчатку.

      Для каждого уровня обозначен свой процент выживаемости. Первый уровень имеет 100%-ю выживаемость, второй уровень — 95%, третий уровень — 82%, четвертый уровень — 71%. Иногда процент выживаемости при четвертом уровне инвазии может падать до 24%.

      papillomnet.ru

      Меланома — как вовремя распознать рак кожи?

      Меланома – это злокачественная опухоль кожи, одна из наиболее опасных разновидностей рака. Из всех онкологических заболеваний это самый агрессивный вид. Меланому нужно распознать как можно раньше, иначе быстрое ее развитие приведет к летальному исходу. Точная причина этой болезни неизвестна. Фото меланом помогает увидеть разницу между злокачественным образованием и обычной родинкой.

      Меланома – это одна из самых опасных разновидностей рака

      Как выглядит меланома?

      Чаще всего образование меланомы происходит на месте родимого пятна. Это злокачественное новообразование образовывается из пигментных клеток, меланоцитов, а потому характеризуется формированием пигментного пятна или подкожного узла.

      Важно! Если замечено уплотнение невуса (родинки) и поднятие его над кожей, изменение пигментации и увеличение в размере, нужно срочно обратиться к дерматологу.

      Чтобы понять, как выглядит меланома, стоит посмотреть фото. Особенное внимание стоит уделить фото меланом на начальной стадии – это поможет сориентироваться при возникновении подозрительного образования на коже.

      Редко бывает, что меланома кожи появляется без образования меланина и опухоль выглядит как светлое пятно. Медленный рост и развитие наблюдается у поверхностного вида. Узелковая форма отличается молниеносным увеличением злокачественного образования. При таком развитии опухоль за короткий срок (несколько недель), может перерасти из первой стадии в третью или четвертую.

      Обратите внимание! Меланома занимает 2,3% из всех раковых заболеваний, а это 13% из всех онкологических заболеваний кожи. Летальных исходов по причине рака кожи, меланомы, достигает 75%.

      По сравнению с другими видами онкологических опухолей, распознать и предупредить развитие меланомы намного проще. Ее появление происходит на открытых участках кожи или на имеющихся родинках или маскируется под них, а потому может быть замечена сразу после начала развития.

      Оббразование меланомы зачастую происходит на месте родимого пятна

      Хотя точные причины развития меланомы не установлены, учитывают следующие факторы риска:

    • Долгое пребывание под солнечными лучами, особенно в обеденные часы, искусственное влияние ультрафиолета (солярий и бактерицидные лампы). Риск при солнечном ожоге увеличивается в 2 раза, злоупотребление искусственными источниками ультрафиолета на 75%.
    • Наследственность. На генном уровне может передаться предрасположенность к онкологическим заболеваниям. А конкретно меланома, передается в 50% случаев.
    • Множество родинок на теле (более 50), особенно в местах, подверженных травмированию. В категорию риска попадают те невусы, которые возвышаются над кожей и отличаются несимметричностью.
    • Больше подвержены риску женщины от 40 до 50 лет.
    • Ослабленный иммунитет: трансплантация органов, ВИЧ/СПИД, химиотерапия.
    • Пожилые возраст, хотя в молодом возрасте тоже есть случаи заболевания.
    • Люди с белой, более нежной кожей, склонной к появлению веснушек, светлыми волосами и глазами.
    • Меланома кожи проявляется в виде пятна, узелка, бляшки. Сначала это участок маленьких размеров, который беспокоит только своим образованием и цветом. Располагается она в первую очередь на лице (брови, нос и так далее), бывает даже меланома глаза, а также может образоваться на руках, ногах, затем на поверхности тела и спине. Распространение опухоли происходит как над кожей, так и вглубь ее. Внешний размер может достигать более 10 сантиметров в диаметре.

      Меланома на ступне ноги

      Меланома делится на 4 вида. Первые три отличаются последовательным развитием с изменениями поверхности кожи. А вот быстрый рост, метастазы меланомы с проникновением внутрь кожи и поражением внутренних органов, характерны для четвертого типа.

      1. Суперфициальная, или поверхностная меланома. Это более распространенный вид опухоли (70%). Течение болезни характеризуются длительным относительно доброкачественным ростом в наружном слое кожи. При таком виде меланомы появляется пятно с неровными краями, цвет которого может изменяться: стать коричневым, как загар, красным, черным, синим или даже белым.
      2. Злокачественное лентиго похоже на поверхностную меланому. Развитие долгое, в верхних слоях кожи. При этом пораженный участок кожи плоский или немного приподнятый, неравномерно окрашенный. Окрас подобного пятна узорный с коричневыми и темно-коричневыми компонентами. Такая меланома зачастую встречается у пожилых людей из-за постоянного нахождения под солнечными лучами. Очаги появляются на лице, ушах, руках, и верхней части туловища.
      3. Акральная лентигинозная меланома. Развитие происходит поверхностно, после продолжает рост вглубь. Этот тип отличается появлением коричневых и черных пятен под ногтевыми пластинами, на ладонях или на ступнях. Распространение заболевания происходит быстрее, чем в предыдущих видах и чаще встречается у африканцев и азиатов.
      4. Узловая меланома внешне выглядит как шишка. К тому моменту, когда опухоль будет обнаружена, она прорастает далеко вглубь. Зачастую черного окраса, но бывают образования и без цвета, а также синие, коричневые, красные, белые, серые пятна. Образовывается чаще на руках, ногах и туловище. Она диагностируется в 10-15% случаев. Чаще болеют ею пожилые люди. Это самый агрессивный вид.
      5. Меланома на глазу

        Нужно следить за родинками. В основном заболевание происходит из уже существующей родинки или родимого пятна, хотя может появиться на неизменной коже. Возникает неприятное ощущение, меняется цвет. Признаки меланомы не всегда удается распознать сразу, а принять опухоль за обычную родинку, хотя она может отличаться цветом. Появление такого признака должно побудить человека обратится к врачу.

      6. Родинка быстро растет (возвышается над кожей, утолщается).
      7. Изъязвление на поверхности родинки, появление в ней экссудата.
      8. Кровоточивость, жжение и ощущение зуда, образование корочки. Это признаки свидетельствуют об усиленном делении клеток.
      9. Увеличение размеров.
      10. Покраснение или отек окружающих тканей. Уплотнение родинки и появление неровных, зубчатых краев.
      11. На начальных стадиях меланомы родинка начинает быстро расти

        Поздние симптомы меланомы:

      12. Кровотечение из родинки.
      13. Нарушение целостности кожи.
      14. Кровотечение из других пятен около основной родинки, из которой образовалась меланома.
      15. Болевые ощущения.
      16. Симптомы метастазирующей меланомы, которая развивается при попадании злокачественных клеток в кровеносную систему и распространении ее по всему организму:

      17. Увеличиваются лимфатические узлы.
      18. Непроходящая головная боль.
      19. Серость кожи.
      20. Уплотнение под кожным покровом.
      21. Хронический кашель.
      22. Судороги.
      23. Резкое снижение веса.

      Важно! При любых из этих признаков меланомы, нужно посетить дерматолога.

      Одним из симптомов меланомы является непроходящая головная боль

      Диагностика позволяет установить точный диагноз. Для этого нужно пройти такие обследования:

    • Дерматоскопия. Осмотр участка пораженной кожи с помощью специального прибора. Позволяет определить края образования, прорастание и внутренние включения.
    • Биопсия. Забор образца тканей меланомы для гистологического исследования.
    • Компьютерная томография и УЗ-диагностика определяют наличие метастазов и дают представление о стадии меланомы.
    • В некоторых случаях врач назначает дополнительные анализы.

      Существует международная классификация, которая определяет стадии меланомы на основании толщины опухоли (толщина Бреслоу), скорости деления раковых клеток, а также учитывается наличие микроскопических изъязвлений.

      Принято выделять 5 стадий:

    • Начальная стадия диагностируется, когда симптомы меланомы затронули только эпидермис.
    • Меланома 1 стадии характеризуется изъязвленной поверхностью, достигающей толщины 1 мм, и 2 мм без язв. Меланома 2 стадии имеет изъязвленную поверхность в 2 мм, а без язв – опухоль от 2 до 4 мм. При 1 и 2 стадиях распространение меланомы по организму достаточно низкое. Отсутствуют метастазы в лимфатической системе и других органах. На этих стадиях образование бессимптомно увеличивается в размере в участке пигментации, возвышается над уровнем кожи без кровоточивости и боли.
    • Меланома следующей, 3 стадии характеризуется распространением метастаз в лимфатический узел. При этой стадии толщина Бреслоу не берется во внимание, но появление изъявлений дает показания к окончательному диагнозу.
    • Меланома 4 стадии характерна метастазами, которые проникают в отдельные органы и участки тела. Поражается не только лимфатическая система, а также мозг, легкие, печень, кости, желудочно-кишечный тракт. На этой стадии меланома имеет плохие прогнозы, эффективность лечения всего 10%.
    • Начальная стадия меланомы

      Лечение народными средствами меланомы невозможно, ее иссекают хирургическим путем с последующим лечением лучевым облучением, что предотвращает дальнейший рост метастазов. Если меланома расположена на пальцах, возможно при операции полное их удаление. При генерализованном процессе назначается системная или регионарная химиотерапия. Также назначают иммунотерапию. Самый благоприятный исход лечения может быть при ранней диагностике. Лечение в диспансере позволяет вести наблюдение и вовремя выявить повторение болезни и провести курс лечения. При лечении назначается диета с витаминами и большим количеством белков. Питание рекомендуется частое и дробное.

      Прогноз меланомы зависит от момента выявления и фазы прогрессирования образования. На первых порах опухоли, проведя противораковую терапию, благополучный результат прослеживается у 85% пациентов.

      Если прорастание опухоли было больше 4 мм и есть очаг в лимфатическом узле, это гарантия того что метастазы проникли в другие органы и ткани организма. Появление очагов 3-4 степени меланомы вторично, несет в себе неблагоприятный прогноз. Лечение неэффективно и выживаемость 20%.

      Обратите внимание! Удаление меланомы – важная составляющая лечения, но и после этого необходим контроль. Важно осуществлять самообследование, так как у такой категории людей возможен рецидив. Признаки меланомы могут появиться снова.

      Выживаемость при меланоме зависит от стадии протекания заболевания и осуществляющего лечения. На 1 стадии, есть возможность излечиться. На 2 стадии такая вероятность несколько снижается, но все же остается достаточно высокой. А вот для 3 и 4 стадии, к сожалению, характерен низкий процент выживаемости.

      Даже после просмотра фото меланомы кожи могут остаться вопросы. Некоторые ищут ответы на форумах, но помните, что форум – это не место для постановки диагноза и назначения лечения. Форум поможет понять, что вы не одиноки, поделиться собственным опытом и узнать истории людей с похожими проблемами. Но лечение меланомы нужно проводить только под контролем специалиста, ведь от этого зависит ваша жизнь.

      simptom-lechenie.ru

      Меланома 2 кл/гр

      Здравствуйте! 6февраля 2012 года мне была выполнена операция по удалению меланомы. Результат гистологического исследования — узловая меланома преимущественно из эпителиальных и невусоподобных клеток III уровень инвазии по Кларку, толщиной 1,8 мм по Бреслоу. Опухоль удалена в пределах здоровых тканей. Линия резекции имеет обычное строение. 2 марта прошла обследование : УЗИ органов брюшной полости и малого таза, лимфоузлов – N , Обзорная R — гр -N

      , МРТ головного мозга – признаков опухолевого или мтс – поражения структур головного мозга не выявлено. Поставлен диагноз: меланома кожи передней брюшной стенки справа Т2. Прошла консультацию радио и химиотерапевтов. Назначено лечение: 1 этап: проведение 2 – х курсов ПХТ с интервалом 3 недели. Метотрексат 25 мг в/м 1 и 8 дни; декарбазин 200 мг в/в 1-5 дни; винкристин 1 мг в/в 1 и 8 дни. 2 этап: ДРТ на подкрыльцовые и пахово – бедренные зоны справа (доза и количество процедур не установлена). 3 этап: адъюв иммунотерапия (препараты не назначены). Мой вопрос заключается в следующем: насколько оправданно данное лечение и правильно ли оно назначено? Можно ли исключить один из этапов лечения. Какими препаратами лучше провести данное лечение, если оно целесообразно. Какие интервалы между этапами должны быть? Какая доза и количество процедур ДРТ? Спасибо.

      Регистрация: 07.10.2005 Сообщений: 2,566

      А вы точно все указали? При обследовании не выявлено метастазов где-либо?

      Уважаемый Игорь Евгеньевич! Спасибо, что не оставили мой вопрос без внимания. Указано все точно. Метастазов не выявлено. Просто в нашем институте лечат по такой схеме. Говорят что нужно пробовать все, а вдруг. Причем информация противоречивая. Один врач говорит, что химия не действенна. Второй, что лучевую не надо. третий говорит, что нужно просто наблюдение каждые 3 месяца ( с обследованием). Цитирую диагноз: Меланома кожи передней брюшной стенки справа. состояние после хирургического лечения кл/гр 2. Остальное описала в предыдущем сообщении. Прочитала массу статей и литературы и нигде не видела, чтобы такого рода лечение назначалось при второй стадии заболевания. Обуревают сомнения — поэтому и обратилась к Вам. Спасибо!

      Стандартом действий при II стадии является наблюдение 1 раз в три месяца, плюс-минус адьювантная иммунотерапия. Тактика "попробовать всё" не применяется, поскольку просто неэффективна.

      Регистрация: 05.03.2012 Сообщений: 8

      Спасибо, Игорь Евгеньевич! А какой препарат рекомендуете для иммунотерапии и какие дозы?

      Я не могу рекомендовать конкретных схем лечения в рамках виртуальных консультаций. Для адьювантной (профилактической) терапии используется препараты интерферона-альфа, их много, назначение того или иного препарата зависит от того, что сейчас имеется в наличии. Дозовые режимы, применяющиеся в настоящее время, бывают двух типов — высокодозные схемы и схемы с использованием среднемалых доз. Стандарты применения тех или иных дозовых схем отличаются в разных странах. Например, в США предпочтение отдается высокодозным схемам, в Европе высокодозные схемы применяются при III стадии, среднедозовые — при II-й. Применение тех или иных дозировок также зависит от состояния пациента и сопутсвующей патологии: переносимость высокодозных схем может быть достаточно тяжелой.

      www.oncoforum.ru

      по итогам 4-го Международного форума "HI-TECH 2003"

      Просто и доходчиво о том,

      что действительно нужно знать:

      "Проявления, диагностика и лечение разных форм рака"

      Злокачественная меланома кожи

      Злокачественная меланома — одна из самых злокачественных опухолей человека, возникающая в любом аозрасте, нередко у молодых людей, несколько чаще у женщин. Она составляет от 0,3 до 1 % к числу всех случаев раковой болезни. Заболеваемость меланомой быстро растёт в течение последних нескольких десятилетий и составляет 2,5-10% от всех вновь выявляемых опухолей кожи.

      Возникает из меланоцитов — клеток, вырабатывающих пигмент меланин, поэтому она в большинстве случаев имеет тёмную окраску, но может быть и беспигментной. Наиболее часто локализуется в коже (90%), редко в конъюнктиве, хориоидальной оболочке глаза, слизистой оболочке носа, полости рта, влагалища, прямой кишки.

      Фоном для ее возникновения нередко служат врожденные пигментные пятна — невусы, особенно повторно травмируемые, при расположении их на спине, в области надплечья, на стопе или открытых частях тела. Еще более опасны меланомы, развивающиеся на фоне приобретенных пигментных пятен, обнаруживаемых у больных в зрелом возрасте. Среди факторов риска — значительные дозы ультрафиолетовой радиации, семейная предрасположенность к меланоме, пигментная ксеродерма, меланоз Дюбрея.

      Никогда не озлокачествляются волосистые невусы; если на пигментной опухоли виден рост волос, ее не следует причислять к злокачественным.

      Так же как и при раке кожи, кроме осмотра через увеличительное стекло для уточнения диагноза используют радиоизотопное исследование с фосфором, повышенное накопление которого в опухоли подтверждает подозрение ее о злокачественности. В отличие от рака кожи при меланомах не рекомендуется производить пункцию или биопсию, так как малейшая травма может способствовать бурной генерализации процесса. Поэтому единственная возможность уточнения диагноза — цитологическое исследование отпечатка с поверхности при наличии изъязвления. В остальных случаях диагноз основывают только на клинических данных.

      Для исключения наличия метастазов во внутренних органах используют ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгенографию и компьютерную томографию (КТ).

      В 50-70% случаев меланома кожи возникает из пигментного родимого пятна (невуса). Чаще встречается на коже головы, шеи, конечностей. Частая локализация опухоли у мужчин — спина, грудная клетка и верхние конечности, у женщин — грудь, нижние конечности. Наиболее опасен пограничный (эпидермальный) невус, который чаще встречается на коже мошонки, ладоней, подошв. Признаки озлокачествления: увеличение размеров, кровоточивость, изменение цвета — усиление или, наоборот, ослабление окраски, а также инфильтрация вокруг и под основанием невуса.

      Клинически злокачественная меланома выглядит как плотный опухолевый узелок интенсивно черного, аспидного цвета, иногда с голубоватым оттенком. Реже встречаются так называемые беспигментные меланомы розоватого цвета, лишенные пигмента узелки. Размеры опухоли различны: от 0,5 до 2-3 см в диаметре. Нередко опухоль имеет эрозированную кровоточащую поверхность и уплотненное основание. Наличия таких явных признаков достаточно, чтобы установить диагноз простым осмотром (обязательно через лупу!). Однако в ранних стадиях злокачественная меланома выглядит более безобидно, и нужен большой опыт для того, чтобы отличить ее от доброкачественного пигментного невуса.

      Любые изменения невуса — увеличение, изменение цвета, изъязвление, кровоточивость — требуют немедленного хирургического вмешательства. Предпочтительнее провести более радикальное лечение в случае доброкачественного невуса, нежели, недооценив картины, неправильно лечить злокачественную меланому. Аналогичная тактика рекомендуется по отношению к растущим новым пигментным образованиям на прежде нормальной коже.

      Существуют два варианта лечения меланом: чисто хирургический метод и комбинированный. Последний является более обоснованным, поскольку после проведенного облучения опухоль удаляют в более абластичных условиях. На первом этапе лечения применяют близкофокусную рентгенотерапию на опухоль, а затем до появления лучевой реакции (на 2-3-й день после окончания облучения) или после ее стихания производят широкое иссечение опухоли, захватывая не менее 3-4 см здоровой кожи по окружности, всю толщу подкожной клетчатки и подлежащую фасцию. Образованный раневой дефект зашивают редкими швами или закрывают с помощью кожной пластики.

      Злокачественная меланома очень рано и быстро дает метастазы в близлежащие лимфатические узлы. Поэтому даже при неувеличенных лимфатических узлах в регионарных зонах (обычно на шее, в подмышечной ямке и в пахово-бедрснной области) они подлежат удалению. При наличии увеличенных, подозрительных по метастазированию лимфатических узлов проводят предварительное их облучение методом дистанционной гамма-терапии. В последние годы при злокачественной меланоме широко прибегают к комплексному лечению, дополняя хирургический и лучевой методы химиотерапией.

      Так как хирургические вмешательства при меланоме производят в поверхностных слоях тела, особой подготовки к ним не требуется. В послеоперационном периоде больные соблюдают постельный режим на срок, зависящий от места операции, и по показаниям получают противовоспалительную терапию (сульфаниламиды, антибиотики) .

      Рецидивы злокачественной меланомы являются прямым следствием нерадикальных операций. В подобных случаях зачастую выявляются отдаленные метастазы одновременно с обнаружением рецидива или даже до его появления.

      К чисто химиотерапевтичсскому лечению прибегают в случаях распространенных форм, при наличии отдаленных метастазов, используя различные комбинации противоопухолевых средств, при этом регрессия опухолевых образований наблюдается у 20-40% больных.

      Как уже было сказано, злокачественная меланома способна к очень бурному метастазированию не только лимфогенным, но и гематогенным путем. Метастазами чаще всего поражаются легкие, печень, головной мозг, а также нередко наблюдают диссеминацию опухолевых узелков по всей коже конечности или туловища.

      Следует иметь в виду и такой нередкий вариант течения, когда больной обращается по поводу увеличенных лимфатических узлов в той или иной области. При тщательном опросе удается установить, что некоторое время назад ему с косметической целью была удалена "бородавка". Эта невинная "бородавка" была злокачественной меланомой, что в дальнейшем подтверждается гистологическим исследованием удаленных увеличенных лимфатических узлов.

      Прогноз для больных со злокачественной меланомой очень тяжелый зависит от своевременного диагноза.

      После удаления меланомы кожи могут быть оценены факторы, влияющие на прогноз. Особую роль играет степень инвазии опухолью различных слоев кожи, развитие метастазов. При ранних стадиях инвазии 5-летняя выживаемость составляет 60- 80%. Кроме степени инвазии кожи, на прогноз заболевания влияют локализация опухоли, наличие метастазов в рагионарные лимфатические узлы и другие факторы. Большая часть больных не доживает 5-летнего срока, длительное выздоровление удается получить максимум у 30% больных. Больные с отдалёнными или висцеральными метастазами умирают в течение 12 мес.

      Профилактика злокачественной меланомы сводится к своевременному удалению травмирующихся врожденных или приобретенных невусов, а также к строжайшему воспрещению удаления, прижигания или других манипуляций при различного вида родинках, бородавках и других кожных опухолей. Следует иметь в виду возможность развития меланомы не только в коже, но и в других органах (глаз, прямая кишка, женские половые органы и др.).

      cancer.ic.ck.ua

    Leave a comment

    Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *