Posted By Admin
Псориаз феномены

Клиника, диагностика, особенности течения, лечение.

Конспект лекции для студентов лечебного факультета.

Кафедра дерматовенерологии СПбГМА

Псориаз («чешуйчатый лишай») — одно из наиболее распространённых кожных заболеваний. В настоящее время он занимает примерно 15% в структуре всех кожных заболеваний. Около 3% населения планеты больны псориазом. Чаще псориаз отмечается в регионах с прохладным и влажным климатом. В Санкт-Петербурге по последним данным заболеваемость составляет 5:100. Несмотря на высокий уровень заболеваемости имеется тенденция к её росту, также увеличивается количество тяжёлых форм псориаза. Обычно болеют лица в возрасте 25-50 лет, однако в последнее время псориаз все чаще встречается в более молодом возрасте и даже у детей.

Псориаз — хронический дерматоз мулытифакториальной природы с доминирующим значением генетических факторов.

Этиология заболевания до сих пор не известна. Считается, что на роль наследственности приходится 60-70%, на роль внешней среды — 30-40%. Наследуется предрасположенность к псориазу, выражающаяся в нарушении клеточного метаболизма, что создает условия для ускоренной пролиферации эпидермоцитов, нарушения их дифференцировки, иммунных нарушений в дерме.

В настоящее время общепризнанно, что в основе кожных проявлений псориаза лежит патологически усиленная пролиферация кератиноцитов, сопровождающаяся нарушением процесса их ороговения, гистологически проявляющаяся паракератозом. При псориазе время клеточного цикла меньше нормы в 8 раз, таким образом, гиперпролиферация, по-видимому, обусловлена укорочением времени клеточного цикла.

В последние годы выявлена важная роль цитокинов (интерлейкины, хемокины, интерфероны, факторы супрессии, факторы некроза опухолей (TNF) и др.) в патогенезе псориаза.

К наиболее важным провоцирующим факторам относятся:

1. Инфекционные заболевания (в-гемолитические стрептококки, вирусы)

3. Применение ряда лекарственных средств (в-блокаторы, препараты лития и мышьяка, антималярийные средства, комбинированные оральные контрацептивы и др.)

4. Злоупотребление алкоголем

Патогистология при псориазе:

4. Микроабсцессы Munro

5. Неравномерный папилломатоз

Клиническая картина псориаза.

Первичный элемент — плоская воспалительная папула, которая имеет следующие характеристики:

  • Розовая окраска различной интенсивности
  • Поверхность плоская, покрытая серебристо-белыми, мелкопластинчатыми чешуйками
  • На свежих элементах чешуйки располагаются в центре, оставляя свободным узкий яркий край.
  • Типичная локализация высыпаний при псориазе.

  • Разгибательные поверхности конечностей (особенно в области локтевого и коленного суставов)
  • Область крестца
  • Волосистая часть головы особенно по краю роста волос («псориатическая корона»)
  • Псориатическая триада — ряд феноменов, последовательно появляющихся при поскабливании папулы. К ним относятся:

    1. Феномен стеаринового пятна — при поскабливании папулы чешуйки снимаются «стружкой», напоминающей стеарин. Патогистологической основой феномена является паракератоз, скопление пузырьков воздуха в роговом слое кожи и увеличение содержания липидов, что способствует ослаблению межклеточных связей.

    2. Феномен терминальной плёнки — появление после удаления чешуеr влажной поблёскивающей поверхности, напоминающей полиэтиленовую плёнку. Терминальная пленка — последняя пленка, уходящая с поверхности кожи, после чего дальнейшее поскабливание вызывает капелыное кровотечение (следующий феномен). Патогистологическая основа — агранулёз (отсутствие зернистого слоя)

    3. Феномен точечного кровотечения («кровяной росы») — капельное кровотечение, возникающее при дальнейшем поскабливании. При поскабливании в результате неравномерного папилломатоза легко травмируется поверхностная сосудистая сеть капилляров. В связи с увеличением расстояния между сосочками (межсосочковый акантоз) наблюдается точечное кровотечение.

    Появление папул, как правило, не сопровождается зудом.

    Существуют различные классификации псориаза. На кафедре в учебных целях предлагается классификация, в соответствии с которой выделяются следующие формы псориаза:

  • Вульгарный (простой) псориаз
  • Себорейный псориаз
  • Инверсный псориаз
  • Ладонно-подошвенный псориаз
  • Экссудативный псориаз
  • Пустулёзный псориаз
  • Псориатический артрит
  • Псориатическая эритродермия
  • Последние 4 формы относятся к тяжёлым формам псориаза.

    Инверсный псориаз — характеризуется атипичной локализацией высыпаний (область крупных кожных складок, сгибательные поверхности конечностей, гениталии) и наблюдается обычно при эндокринных патологиях (нарушение функции щитовидной железы, сахарный диабет, ожирение и тд.)

    Себорейный псориаз — развивается у больных себореей и имеет ряд клинических особенностей:

    1. Чешуйки склеиваются кожным салом, в результате чего они фиксируются на поверхности кожи, приобретают жёлтый цвет
    2. Высыпные элементы мало инфильтрированы, больше напоминают пятна
    3. Псориатическая триада может не выявляться
    4. Ладонно-подошвенный псориаз может иметь два варианта течения:

      1. С типичной клинической картиной — проявляется обычными псориатическими папулами и бляшками.
      2. Массивные гиперкератозы на коже ладоней и подошв, сопровождающиеся в ряде случаев глубокими трещинами.
      3. Для псориаза характерно поражение ногтевых пластинок. В настоящее время описано 7 типов поражения, из которых основное значение меют два:

      4. По типу онихомикоза. Дифференциальный диагноз позволяет поставить наличие зоны гиперемии на ногте (симптом масляного пятна), которая представляет собой псориатическую папулу, просвечивающую сквозь прозрачный участок ногтевой пластинки.
      5. По типу «наперстка». В ногтевых пластинках образуются точечные углубления, характерные для рабочей поверхности наперстка.
      6. По распространённости псориатическое поражение может быть:

      7. Ограниченным — занимает менее 20% поверхности кожи
      8. Распространённым — более 20% кожи
      9. Универсальным — весь или почти весь кожный покров
      10. В течении заболевания выделяют прогрессирующую, стационарную и регрессирующую стадии, каждая из которых имеет свои особенности.

        Признаки прогрессирующей стадии псориаза:

        1. Появление новых милиарных папул

        2. Периферический рост уже существующих папул (проявляется в виде гиперемической каймы вокруг папул).

        3. Положительная изоморфная реакция — появление новых папул на месте раздражения кожи (царапина, укол иглой, солнечный ожог, втирание раздражающих мазей) — симптом Кебнера.

        4. Обильное шелушение элементов за исключением зоны роста папул

        Для стационарной стадии псориаза характерно:

        1. Отсутствие новых милиарных папул

        2. Отсутствие периферического роста уже существующих папул

        3. Умеренное шелушение по всей поверхности папул

        4. Нежная складчатость рогового слоя вокруг папул (псевдоатрофический ободок Воронова) — является признаком перехода стационарной стадии в регрессирующую

        Регрессирующая стадия псориаза:

        1. Уменьшение или исчезновение шелушения

        2. Разрешение псориатических элементов с развитием гипо-, реже гиперпигментации

        Для псориаза характерно длительное хроническое течение с частыми рецидивами (обычно несколько раз в год). При этом выделяют следующие варианты:

        1. Зимнее течение псориаза — обострения зимой и осенью

        2. Летнее течение псориаза — рецидивы при действии солнечной радиации

        3. Несезонное течение псориаза — наиболее тяжёлый вариант, нет чёткой связи между рецидивами и временем года, практически отсутствуют периоды ремиссии.

        Описаны единичые длительные клинические ремиссии (до 15-20 лет).

        Тяжёлые формы псориаза.

        К тяжёлым формам псориаза относят:

        1. Экссудативный псориаз

        2. Пустулёзный псориаз

        3. Псориатический артрит

        4. Псориатическая эритродермия

        Экссудативный псориаз обусловлен чрезмерной выраженностью экссудативного компонента воспалительной реакции. Экссудат пропитывает скопления чешуек, превращая их в образования, сходные по внешнему виду с корками. После удаления чешуек обнажаются мокнущие участки или эрозии. Часто наблюдается локализация высыпаний но инверсному типу. Характерно отсутствие первого элемента псориатической триады (феномен стеаринового пятна). Экссудативный псориаз чаще встречается у больных с эндокринными и иммунными нарушениями.

        Пустулёзный псориаз возникает обычно на фоне вульгарного под действием провоцирующих факторов (некоторые антибиотики, глюкокортикоиды и др.) и проявляется гнойными элементами поверхностного характера на подобии стрептостафилококкового импетиго. Выделяют две клинические формы пустулёзного псориаза:

        1. Диссеминированный (генерализованный) пустулёзный псориаз (тип Цумбуша)

        2. Пустулёзный псориаз ладоней и подошв (тип Барбера)

        Псориатический артрит выявляется у 10-20% больных псориазом. Жалобы со стороны суставов выявляются обычно через 3-4 года после появления кожных высыпаний, реже — одновременной с ними, крайне редко — предшествуют кожным изменениям.

        Принято выделять пять вариантов псориатического артрита, но чаще наблюдаются различные их сочетания:

        1. Артрит дистальных межфаланговых суставов — классическая форма с типичными поражениями ногтей, покраснением и отёчностью суставов.

        2. Асимметричный олигоартрит — «сосискообразная» деформация пальцев, возникает вследствие поражения суставов и связочного аппарата одной фаланги.

        3. Симметричная полиартропатия — похожа по своим клиническим проявлениям на ревматический артрит.

        4. Мутилирующий артрит — редкая деструктивная форма псориатического артрита, возникающая в суставах пальцев и связанная с остеолизисом. Конечная стадия — формирование «телескопических» пальцев и анкилозов.

        5. Сакроилеит — обычно асимметричный, встречается у 20% больных псориатическим артритом.

        Кроме типичных проявлений поражения суставов (болевые ощущения, ограничения движений и др.) характерны и периартикулярные кожные изменения. Кожа вокруг суставов отёчна, напряжена, лоснится, имеет синюшно-багровый оттенок, который сохраняется в течение нескольких месяцев даже при исчезновении болей и воспалительной активности.

        Для псориатического артрита характерен воспалительный процесс в трёх суставах одного пальца, что обуславливает диффузную припухлость его вследствие утолщения мягких тканей на всём протяжении («сосискообразный палец»). Артрит дистальных межфаланговых суставов часто сочетается с трофическими изменениями ногтевых пластинок: продольная исчерченность, «симптом напёрстка», подногтевые псориатические папулы (симптом масляного пятна), подногтевой гиперкератоз, онихолизис.

        В патологический процесс могут вовлекаться и крупные суставы (коленные, голеностопные, реже — другие). Иногда отмечаются подвывихи суставов пальцев (обычно стоп) и сгибательные контрактуры.

        Псориатическая эритродермия чаще возникает при нерациональной терапии или неправильном поведении больного (использование горячих ванн, растирания кожи мочалкой, ультрафиолетовое облучение и др.). Реже эритродермия может возникать как первое проявление псориаза.

        В клинической картине псориатической эритродермии преобладают следующие характерные признаки:

        • Поражение всего или почти всего кожного покрова

        • Кожа ярко-красная, инфильтрированная, отёчная, горячая на ощупь, обильное шелушение

        • Жалобы на зуд, жжение, чувство стягивания кожи

        • Поражение волос и ногтевых пластин вплоть до онихолизиса

        • Общие симптомы: повышение температуры, слабость, недомогание, диспепсические расстройства и др.

        • Увеличение лимфатических узлов (паховых и бедренных)

        Наружная терапия псориаза определяется стадией заболевания.

        В прогрессирующей стадии применяют:

        • Смягчающие средства с добавлением кератопластических препаратов в небольших концентрациях (1-2% салициловая мазь)

        • Мази, кремы, лосьоны, содержащие глюкокортикоиды, а также сочетание кортикостероидов и кератопластических средств

        • Препараты, содержащие активированный пиритион цинка

        В стационарной и регрессирующей стадии:

        • Мази, содержащие синтетические аналоги витамина Д3 (псоркутан и др.)

        • Разрешающие средства — мази, содержащие дёготь, нафталан, гидроксиантроны

        Системная терапия в прогрессирующей стадии назначается по следующим показаниям:

        1. Неэффективность наружной терапии

        2. Поражение более 20% поверхности кожи

        3. При тяжёлых формах псориаза

        Системная терапия подразумевает использование следующих средств:

        1) Гипосенсибилизирующая и детоксицирующая терапия (препараты кальция, тиосульфат натрия, гемодез)

        2) Реокорригирующая терапия — пентоксифиллин (трентал), дипиридамол, гепарин, солкосерил и др.

        3) Супрессивная терапия

        • Цитостатики (метотрексат, сандимун) — обладают выраженным эффектом, особенно сандимун. Последний, однако, имеет большое количество побочных эффектов, прежде всего поражение почек

        • Синтетические ретиноиды — ацитретин. (Следует иметь в виду, что ацитретин наряду с большим количеством побочных эффектом имеет один наиболее серьезный — тератогенное действие, В связи с этим препарат не назначается женщинам детородного возраста. Нежелательно также применение препарата у детей.)

        • Глюкокортикоиды — при неэффективности других препаратов

        2. Немедикаментозная: системная фотохимиотерапия — ультрафиолетовое облучение с длиной волны 320-400 нм на фоне приёма фотосенсибилизаторов.

        www.dermatolog4you.ru

        Диагностика псориаза

        Поражения кожи такие как псориаз диагностировать, довольно сложно, особенно на начальной стадии заболевания. Для этого разработаны особые методики проведения исследования. Особенно эффективно зарекомендовала себя дифференциальная диагностика псориаза.

        Это своего рода «доказательство от противного», если говорить математическим языком.

        То есть, исключаются болезни, которые не соответствуют конкретной симптоматике и лабораторным показателям.

        В результате остаётся единственно верный вывод, который позволяет поставить верный диагноз.

        Способы диагностирования

        Чтобы правильно определить кожное заболевание, врачи используют специально составленную таблицу.

        Когда устанавливается дифференциальный диагноз псориаза, таблица подходит оптимально.

        По ней можно определить несоответствия с реальным конкретным случаем. На основании этого врач исключает болезни, не подошедшие к показателям пациента.

        Когда производится дифференциальная диагностика, таблица помогает определиться с основными направлениями исследований и описывает специфические симптомы недуга.

        Существуют различные способы для того, чтобы выявить псориаз даже при малых поражениях кожи, например, используются акупунктурные точки для диагностики заболевания.

        При каждой разновидности недуга есть своя область поражения псориатическими высыпаниями.

        Кроме того, в определённых точках на теле человека имеется свои показатели электрического потенциала. Как известно, псориаз поражает не только кожу, но и поверхность внутренних органов человека.

        Изучая акупунктурные точки для диагностики псориаза на предмет величины этих показателей, можно с уверенностью определять поражение внутренних органов.

        Таким путём назначается лечение, направленное не только на устранение симптоматики недуга, но и на оказание помощи пострадавшему от псориаза органу.

        Какие анализы сдаются при подозрении на псориаз

        Врач, при подозрении на псориаз для диагностики назначает анализы общего типа, характерные для всех пациентов с кожными заболеваниями этого вида.

        Для уточнения диагноза больному нужно сдать:

      11. Общий и биохимический анализ крови. У больных псориазом при малом поражении кожных покровов и начальной стадии болезни изменения в крови не наблюдаются. Но в случае длительного срока болезни, а также при обширных зонах поражения солевой баланс в крови изменяется, что позволяет диагностировать заболевание, как псориаз. При биохимическом анализе крови исключаются ревматоидный характер поражения.
      12. Общий анализ мочи . Он позволяет определить водно-солевой баланс и служит дополнительным параметром при выявлении недуга, так как при псориазе происходит обезвоживание и нарушение этого баланса.
      13. Кал сдаётся для обнаружения гельминтов .
      14. Кроме того, при диагностике псориаза могут потребоваться дополнительные (уточняющие) анализы, если при типовых исследованиях картина не прояснилась.

        Такое случается довольно часто, поэтому набор дополнительных инструментов для уточнения диагноза используется практически в любом случае.

        Пациенту необходимо сдать анализы на:

      15. Биопсию кожи.
      16. Рентгенографию.
      17. Посев на микрофлору.
      18. Тестирование с помощью оксида калия.
      19. Исследование на пролактин.
      20. Обследование на сифилис.
      21. Феномены при диагностировании

        Есть определённые признаки, по которым можно безошибочно определить псориаз, так называемые феномены, проявляющиеся при соскабливании верхнего слоя поражённой кожи предметным стеклом.

        Диагностические феномены при псориазе следующие:

      22. Стеаринового пятна. Большое количество серебристых чешуек становится явно различимо.
      23. Терминальной плёнки. Когда чешуйки удаляются, на этом месте становится видна гладкая плёнка кожи.
      24. Кровяной росы. Если соскабливать плёнку, то на этом месте выступают точками кровяные выделения.
      25. Таким образом, благодаря выявлению диагностических феноменов при псориазе уже при первом осмотре врач может диагностировать заболевание на 60%.

      26. Этого достаточно, чтобы начать детальное исследование проблемы.
      27. Дальнейшими его действиями должно быть назначение анализов и дифференциальная диагностика по таблице.
      28. Разработанные способы позволяют точно определить заболевание, а также его стадию и разновидность.
      29. thepsorias.ru

        Псориаз (чешуйчатый лишай) – хроническое незаразное заболевание, поражающее кожу, ногти и суставы. Характеризуется появлением на коже мономорфной сыпи: узелков ярко-розового цвета, покрытых серебристыми чешуйками. Элементы сыпи могут сливаться в различные конфигурации, напоминающие географическую карту. Сопровождается умеренным кожным зудом. Псориаз ухудшает внешний вид кожи, доставляет психологический дискомфорт пациенту. При поражении суставов развивается псориатический артрит. Опасен генерализованный пустулезный псориаз беременных, ведущий к поражению плода и выкидышу.

        Псориаз – широко распространенное хроническое кожное заболевание, характеризующееся мономорфной сыпью из плоских папул, имеющих тенденцию к слиянию в крупные бляшки, которые очень быстро покрываются рыхлыми серебристо-белыми чешуйками. Псориаз имеет волнообразное течение, заболеваемость – 2% от всего населения, диагностируется одинаково как у мужчин, так и у женщин.

        Причины возникновения и патогенез псориаза

        Этиология и патогенез псориаза до конца не изучены, но результаты исследований дают основание полагать, что наследственная, инфекционная или неврогенная природа наиболее вероятны. Наследственную природу псориаза подтверждают факты, что заболеваемость выше в тех семьях, в которых псориаз уже был диагностирован, кроме того у монозиготных близнецов концентрация заболеваемости тоже выше, чем в остальных группах. Инфекционная этиология псориаза сводится к наличию измененных комплексов и включений, как при вирусной инфекции, но, однако идентифицировать вирус пока не удается.

        И, на сегодняшний день, псориаз считают мультифакторным заболеванием с долей генетических и инфекционных компонентов. В группу риска по заболеваемости псориазом попадают люди с постоянной травматизацией кожи, с наличием хронических стрептококковых инфекций кожи, с нарушениями вегетативной и центральной нервной системы, с эндокринными нарушениями, кроме того злоупотребление алкоголем повышает вероятность возникновения псориаза.

        Клинические проявления псориаза

        Первичным элементом псориаза является одиночная папула розового или красного цвета, которая покрыта большим количеством рыхлых серебристо-белых чешуек. Важным диагностическим признаком является триада псориаза: феномен стеаринового пятна, терминальной пленки и точечного кровотечения при соскабливании чешуек.

        В стадии развития псориаза высыпаний немного, постепенно в течение месяцев и даже лет их количество увеличивается. Псориаз очень редко дебютирует интенсивными и генерализованными высыпаниями, такое начало можно наблюдать после острых инфекционных заболеваний, тяжелых нервно-психических перегрузок и после массивной медикаментозной терапии. Если псориаз имеет такое начало, то высыпания отечные, имеют ярко-красный цвет и быстро распространяются по всему телу, псориатические бляшки гиперемированны, отечны и нередко зудят. Папулы локализуются на сгибательных поверхностях, особенно в области коленных и локтевых суставов, на туловище и волосистой части головы.

        Для следующей стадии псориаза характерно появление новых, уже небольших элементов на местах расчесов, травм и потертостей, эта клиническая особенность называется феноменом Кебнера. В результате периферического роста, вновь возникшие элементы сливаются с уже имеющимися и образуют симметричные бляшки или располагаются в виде линий.

        В третьей стадии псориаза интенсивность периферического роста бляшек снижается, а их границы становятся более четкими, цвет пораженной кожи приобретает синюшный оттенок, наблюдается интенсивное шелушение на всей поверхности элементов. После окончательной остановки роста бляшек псориаза по их периферии образуется псевдоатрофический ободок — ободок Воронова. При отсутствии лечения псориаза бляшки утолщаются, иногда можно наблюдать папилломатозные и бородавчатые разрастания.

        В стадии регресса симптоматика псориаза начинает угасать, при этом нормализация кожи идет от центра пораженной поверхности к периферии, сначала исчезает шелушение, нормализуется цвет кожных покровов и в последнюю очередь исчезает инфильтрация тканей. При глубоких поражениях псориазом и при поражениях тонкой и рыхлой кожи иногда может наблюдаться временная гипопигментация после очищения кожи от высыпаний.

        Экссудативный псориаз отличается от обычного наличием корко-чешуек на бляшках, которые образуются за счет пропитывания экссудатом, в складках тела может быть мокнутие. В группу риска по заболеваемости экссудативным псориазом попадают больные сахарным диабетом, люди с гипофункциями щитовидной железы (гипотиреоз) и имеющие избыточную массу тела. Пациенты с такой формой псориаза отмечают зуд и жжение на пораженных участках.

        Псориаз, протекающий по себорейному типу, локализуется на участках, склонных к себорее. Большое количество перхоти не позволяет вовремя диагностировать псориаз, так как она маскирует псориатическую сыпь. Со временем участки кожи, пораженной псориазом, разрастаются и переходят на кожу лба в виде «псориатической короны».

        У людей, которые заняты тяжелым физическим трудом, чаще встречается псориаз ладоней и подошв. При таком виде псориаза основная часть высыпаний локализованы на ладонях, на теле встречаются лишь единичные участки сыпи.

        Пустулезные формы псориаза начинаются с одного небольшого пузырька, который быстро перерождается в пустулу, а при вскрытии образует корку. В дальнейшем процесс распространяется на здоровую кожу в виде обычных псориатических бляшек. При тяжелых формах генерализованного пустулезного псориаза на инфильтрированной коже могут появляться внутриэпидермальные мелкие пустулы, которые сливаясь, образуют гнойные озера. Такие пустулы не склонны к вскрытию и подсыхают в коричневые плотные корочки. При пустулезных формах псориаза поражения симметричные, часто в процесс вовлекаются ногтевые пластины.

        Артропатическая форма псориаза является одной из тяжелых, наблюдается боль без деформации сустава, но в некоторых случаях сустав деформируется, что приводит к анкилозу. При псориатических артритах симптоматика псориаза со стороны кожи может наступить гораздо позже, чем артралгические явления. В первую очередь поражаются мелкие межфаланговые суставы и уже позднее в процесс вовлекаются крупные суставы и позвоночник. Из-за постепенно развивающегося остеопороза и деструкции суставов артопатическая форма псориаза часто заканчивается инвалидизацией больных.

        Помимо высыпаний на коже при псориазе наблюдаются вегетодистонические и нейроэндокринные расстройства, в моменты обострений пациенты отмечают повышение температуры. У некоторых больных псориазом может быть астенический синдром и атрофия мышц, нарушения работы внутренних органов и симптомы иммунодефицитов. Если псориаз прогрессирует, то висцеральные нарушения становятся более выраженными.

        Псориаз имеет сезонное течение, большая часть рецидивов наблюдаются в холодное время года и очень редко псориаз обостряется летом. Хотя в последнее время смешанные формы псориаза, рецидивирующие в любое время года, диагностируют все чаще.

        Диагностика псориаза

        Диагноз ставят дерматологи на основании внешних кожных проявлений и жалоб пациента. Для псориаза характерна псориатическая триада, в которую входят феномен стеаринового пятна, феномен псориатической пленки и феномен кровяной росы. При поскабливании даже гладких папул усиливается шелушение, и поверхность принимает сходство со стеариновым пятном. При дальнейшем поскабливании после полного удаления чешуек происходит отслойка тончайшей нежной просвечивающей пленки, которая покрывает весь элемент. Если продолжить воздействие, то терминальная пленка отторгается и обнажается влажная поверхность, на которой возникает точечное кровотечение (капелька крови, напоминающая каплю росы).

        При атипичных формах псориаза необходимо проводить дифференциальную диагностику с себорейной экземой, папулезной формой сифилиса и розовым лишаем. При гистологических исследованиях выявляется гиперкератоз и почти полное отсутствие зернистого слоя дермы, шиповатый слой дермы отечен с очагами скоплений нейтрофильных гранулоцитов, по мере увеличения в объеме такого очага, он мигрирует под роговой слой дермы и образует микроабсцессы.

        Лечение псориаза должно быть комплексным, вначале применяются местные лекарственные препараты, а курсовое медикаментозное лечение подключают при неэффективности местного лечения. Соблюдение режима работы и отдыха, гипоаллергенная диета, избегание физических и эмоциональных нагрузок имеют большое значение в терапии псориаза.

        Седативные препараты, такие как настойка пиона и валерианы снимают нервную возбудимость пациентов, тем самым снижая выброс в кровь адреналина. Прием антигистаминных препаратов нового поколения уменьшает отечность тканей и препятствует экссудации. Тавегил, Фенистил, Кларитидин, Телфаст не вызывают сонливости и имеют минимум побочных эффектов, что позволяет больным псориазом вести привычный образ жизни.

        Применение легких диуретиков при экссудативной форме псориаза уменьшает экссудацию и как следствие уменьшает образование обширных слоистых корочек. Если имеются поражения со стороны суставов, то показан прием нестероидных противовоспалительных препаратов для купирования болевого синдрома – Ортофен, Напроксен и препараты, содержащие ибупрофен в качестве активного вещества. Если же псориатические нарушения в суставах более серьезные, то используют лечебные пункции суставов с внутрисуставным введением бетаметазона и триамцинолона.

        При пустулезной форме псориаза, псориатических поражениях ногтей и при эритродермическом псориазе ароматические ретиноиды назначаемые сроком не менее месяца дают хороший эффект. Применение кортикостероидов оправдано лишь при кризах псориаза, препараты пролонгированного действия, например Дипропсан с последующим плазмофорезом позволяют быстро купировать псориатический криз.

        Такие физиотерапевтические процедуры, как парафиновые аппликации, УФ-облучение показаны при разных формах псориаза. В прогрессирующей стадии псориаза применяют противовоспалительные мази, если имеется инфекционный процесс, то мази с антибиотиком. Эффективно лазерное лечение псориаза и фототерапия. При переходе псориаза в стационарную стадию показаны кератолитические мази и кремы, например салициловая, ретиноевая и Бенсалитин. Проводится криотерапия псориатических бляшек. Если псориазом поражена волосистая часть головы, то применяют низкопроцентные серно-салициоловые мази, так как при увеличении содержания салициловой кислоты мазь оказывает ярко выраженный кератолитический эффект.

        В стадии обратного развития местно применяют редуцирующие мази, постепенно увеличивая их концентрацию. Это дегтярная, ихтиоловая и нафталановая мази или же мази, содержащие в себе эти компоненты. Местное применение низко концентрированных корикостероидных мазей показаны на всех стадиях псориаза. Препараты, которые модулируют пролиферацию и дифференцировку кератиноцитов являются перспективным направлением в современной терапии псориаза. В период реабилитации санаторно-курортное лечение с сульфидными и радоновыми источниками помогают добиться стойкой и длительной ремиссии.

        Профилактика псориаза

        Специфической профилактики псориаза не существует, но после дебюта заболевания, необходимо принимать седативные препараты, проводить курсы витаминотерапии и коррекцию заболеваний, которые провоцируют рецидивы псориаза.

        Своевременная терапия псориаза позволяет добиться длительной ремиссии и является профилактикой осложненных форм заболевания.

        www.krasotaimedicina.ru

        О. Л. Иванов, А. Н. Львов

        ПСОРИАЗ (синоним: лишай чешуйчатый) — одно из самых распространённых хронических заболеваний кожи. Характеризуется мономорфной сыпью, состоящей из плоских папул различных размеров, имеющих тенденцию к слиянию в крупные бляшки розово-красного цвета, быстро покрывающиеся рыхлыми серебристо-белыми чешуйками.

        Этиология и патогенез не ясны. Существует несколько концепций происхождения псориаза. Основные из них:

      30. вирусная (протоонкогенетическая) теория,
      31. генетическая (генетические механизмы повышенной способности клеток к размножению),
      32. нейрогенная (нейрогуморальный механизм предрасположенности),
      33. гипотеза врождённой нестабильности лизосом и врождённых дефектов капилляров кожи, первичных нарушений кератинизации и обмена липидов.
      34. Гистологически выявляют акантоз, паракератоз, гиперкератоз; почти полное отсутствие зернистого слоя. В шиповатом слое — отёк, экзоцитоз с образованием очаговых скоплений нейтрофильных гранулоцитов, которые, мигрируя под роговой стой, образуют так называемые микроабсцессы Munro. В базальном слое — фигуры митоза.

        Псориаз обычный (вульгарный) характеризуется мономорфной сыпью в виде плоских папул розово-красного цвета величиной от булавочной головки до мелкой монеты, плотноватой консистенции, несколько возвышающихся над уровнем здоровой кожи. Почти с момента возникновения папулы покрыты мелкими, рыхлыми чешуйками серебристо-белого цвета, которые легко отпадают при поскабливании и даже при снятии одежды. В дальнейшем в плате продолжающегося периферического роста и слияния соседних папул происходит формирование бляшек, размеры которых могут быть с ладонь взрослого человека и больше. Псориатическая сыпь, как правило, состоит из различных по величине элементов, которые могут располагаться по всему кожному покрову.

        Излюбленная локализация псориатических высыпанй — разгибательные поверхности верхних и нижних конечностей (особенно локти и колени), волосистая часть головы, область поясницы.

        В течении псориаза выделяют три стадии:

        Для прогрессирующей стадии псориаза характерны появление свежих точечных высыпаний, продолжающийся рост уже имевшихся папул и бляшек. Окраска элементов яркая, шелушение особенно выражено в центральной части, а по периферии имеется гиперемическая кайма — венчик роста (ободок Пильнова). Часто новые элементы возникают на местах мелких травм, расчесов — положительная изоморфная реакция (феномен Кебнера).

        В стационарной стадии псориаза прекращаются появление новых элементов и рост старых, окраска их приобретает выраженный синюшный оттенок, шелушение распространяется на всю поверхность элементов, а по периферии после остановки роста папул появляется «псевдоатрофический ободок» Воронова.

        Регрессирующая стадия псориаза характеризуется постепенным исчезновением клинических симптомов начиная с центра элементов по направлению к их периферии: сначала исчезает шелушение, затем нормализуется окраска, а потом рассасывается инфильтрат, часто оставляя временную гипопигментацию (псориатическая лейкодерма).

        Для высыпаний псориаза характерны следующие диагностические феномены — псориатическая триада:

      35. феномен стеаринового пятна: усиление шелушения при поскабливании даже гладких папул, при этом появляется некоторое сходство со стеариновым пятном;
      36. феномен псориатической пленки; после полного удаления чешуек дальнейшим поскабливанием отслаивается тончайшая нежная просвечивающая пленка, покрывающая весь элемент;
      37. феномен кровяной росы Полотебнова (феномен Ауспитца): при дальнейшем поскабливании после отторжения терминальной пленки на обнажившейся влажной поверхности возникает точечное (капельное) кровотечение.
      38. Субъективные ощущения при псориазе, как правило, отсутствуют или бывают выражены в незначительной степени (зуд — в прогрессирующей стадии).

        Псориаз экссудативный нередко развивается у больных с ожирением, сахарным диабетом или гипофункцией щитовидной железы. Характерно наличие на псориатических высыпаниях серовато-жёлтых рыхлых чешуйко-корок, образующихся в результате пропитывания чешуек экссудатом. В крупных складках поверхность псориатических элементов резко гиперемирована, иногда определяется мокнутие. Субъективно часто отмечаются зуд и жжение.

        Псориаз себорейный отличается излюбленной локализацией на себорейных участках. Так, на волосистой части головы имеется большое количество перхоти, маскирующее основную псориатическую сыпь, которая в ряде случаев может переходить с волосистой части головы на кожу лба в виде короны («псориатическая корона»).

        Псориаз ладоней и подошв чаще встречается у лиц 30-50 лет, занимающихся физическим трудом. Нередко при этой разновидности заболевания встречаются типичные псориатические высыпания на других участках кожного покрова.

        Псориаз пустулёзный проявляется поверхностными гнойничковыми элементами типа импетиго.

        Выделяют следующие клинические формы: псориаз пустулёзный Цумбуша, который подразделяется в свою очередь на первичный (идиопатичсский), имеющий тяжёлое течение, вторичный, с доброкачественным течением.

        При идиопатической разновидности пустулёзного псориаза первичным элементом является пузырёк, который быстро трансформируется в пустулу, вскрывается и засыхает в корку. Впоследствии на этих местах могут появиться типичные псориатические высыпания.

        При доброкачественном течении пустулёзного псориаза гнойничковые высыпания появляются на типичных псориатических бляшках, как правило, в результате воздействия раздражающих медикаментов.

        Псориаз пустулёзный Барбера ограничивается ладонями и подошвами. При этом на других участках кожи могут располагаться типичные псориатические элементы. На гиперемированных инфильтрированных участках кожи появляются внутриэпидермальные мелкие пустулы, некоторые из которых сливаются, образуя «гнойные озёра». Такие поверхностные пустулы не вскрываются, а подсыхают в коричневые корочки. Процесс отличается симметричностью и частым поражением ногтевых пластинок.

        Псориаз ногтей проявляется в трех формах.

      39. Наиболее часто встречаются изменения поверхности ногтя по типу наперстка: на ногтевой пластинке появляются точечные углубления, нередко располагающиеся рядами.
      40. Вторая форма — пятнистая: под ногтевой пластинкой появляются небольшие, несколько миллиметров в диаметре, красноватые пятна, чаще располагающиеся вблизи околоногтевых валиков или лунки.
      41. Псориатический онихогрифоз — третья форма псориаза ногтей.
      42. псориаз рупиоидный,
      43. псориаз экзематоидный,
      44. псориаз бородавчатый и папилломатозиый,
      45. псориаз фолликулярный,
      46. псориаз слизистой оболочки
      47. Эритродермия псориатическая чаще возникает в результате обострения уже существующего псориаза под влиянием различных раздражающих факторов, но может начаться и первично у здорового до этого человека. Эритродермия распространяется на весь или почти весь (частичная эритродермия) кожный покров. Кожа становится ярко-красной, покрыта большим количеством крупных и мелких сухих белых чешуек, которые на ней едва держатся и отпадают даже при снятии одежды. Кожа инфильтрирована, отёчна, трячая на ощупь. Беспокоят зуд и жжение различной интенсивности, чувство стягивания кожи.

        Эритродермия, особенно на начальных этапах, нарушает общее состояние больного. При длительном существований подобного состояния могут выпадать волосы и ногти.

        Псориаз артропатический — одна из тяжёлых форм псориаза. Поражение суставов при псориазе может иметь различные формы: от лёгких артралгий без анатомических изменений в суставном аппарате до тяжёлых, деформирующих, завершающихся анкилозами. Псориатический артрит чаще возникает параллельное кожными высыпаниями или несколько позже, но может также задолго предшествовать кожным изменениям.

        Поражение обычно начинается с дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, постепенно в процесс вовлекаются средние и крупные сочленения, включая позвоночник, с развитием анкилозирующего сиондилоартрита.

        К рентгенологическим признакам артропатического псориаза относятся остеопороз, равномерное сужение суставных щелей, очаги деструкции. Нередко процесс приводит к инвалидизации больного.

        Псориатическая болезнь, помимо кожных высыпаний, может проявляться вегетодистоническими и нейроэндокринными расстройствами, лихорадочным синдромом, лимфаденопатией, прогрессирующим астеническим состоянием вплоть до кахексии, миалгиями, атрофией мышц кистей, предплечий, голеней, недостаточностью функции печени, почек, иммунодефицитными состояниями, сердечно-сосудистой патологией. В прогрессирующей стадии висцеральные нарушения обычно более выражены.

        Течение псориаза характеризуется сезонностью. Наиболее часто встречается «зимняя» форма псориаза с обострениями в холодное время года, редко наблюдается «летняя» форма. В настоящее время все чаще диагностируют так называемые «смешанные» формы, рецидивирующие в любое время года.

        Псориаз может начаться почти незаметно для больного с появления нескольких папул, которые затем постепенно увеличиваются в размерах и количестве. В других случаях сыпь появляется быстро и рассеивается по всему кожному покрову. У отдельных больных могут существовать лишь «дежурные элементы» с излюбленной локализацией на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов или волосистой части головы.

        Диагноз псориаза основывается на клинических данных, существенную роль среди которых играют диагностические феномены (псориатическая триада). При атипичной клинической картине проводят патогистологическое исследование.

        Дифференциальный диагноз проводят с:

        Лечение псориаза должно быть комплексным. Оно включает общую и местную терапию, физиотерапию, соблюдение режима и диеты. Необходимо учитывать стадию процесса, клиническую разновидность, сезонность.

        • седативные препараты,
        • антигистаминные,
        • диуретики (при экссудативной разновидности псориаза),
        • нестероидные противовоспалительные средства (при артропатическом псориазе),
        • иммуномодуляторы
        • пирогенные препараты.
        • Ароматические ретиноиды (тигазон, неотигазон) назначают при тяжёлых формах псориаза (эритродермический вариант, пустулёзный псориаз, псориаз ногтей и др.) в дозе 0,5-1 мг/кг сроком от 1 месяца с очень хорошим эффектом.
        • Использование системной коркостероидной терапии при псориазе целесообразно лишь при эритродермии, «псориатических кризах». Наиболее эффективно применение препаратов пролонгированного действия (дипроспан), а также внутривенное введение кортикостероидов непосредственно вслед за сеансом плазмафереза. При артропатическом псориазе используют внутрисуставное введение Кеналога, Дипроспана.
        • При тяжёлых упорных формах заболевания эффективны цитостатики:
          • метотрексат (по 25-50 мг внутримышечно 1 раз в неделю),
          • сандимун (циклоспорин А; в дозах от 0,5 до 5 мг/кг в день в течение 3-12 мес).
        • Экстракорпоральные методы лечения (гемосорбция, плазмаферез) особенно эффективны при экссудативном псориазе, эритродермии.
        • Широко применяются физиотерапевтические методы лечения:
          • УФ-облучение,
          • парафиновые аппликации,
          • ПУВА-терапия,
          • а также сочетание её с ароматическими ретиноидами (реПУВА) и цитостатиками (меПУВА).
          • Местно для лечения псориаза применяют:

          • противовоспалительные (при прогрессировании процесса),
          • кератолитические (в стационарной стадии)
            • 1-2% салициловый крем или мазь,
            • 1% серно-салициловая мазь (при локализации поражения на коже волосистой части головы).
            • Увеличение концентрации салициловой кислоты до 2-5% оказывает выраженный кератолитический эффект
            • редуцирующие (в регрессивной стадии) средства. Редуцирующие препараты начинают использовать с небольших концентраций, постепенно увеличивая концентрацию действующего вещества.
              • 2-5% серно-дегтярная мазь,
              • 5% ихтиоловая,
              • 5-10% нафталановая
              • На всех стадиях заболевания возможно применение кортикостероидных мазей, кремов.
              • «Цигнодерм» — мазь, содержащая 0,1%, 0,5%, 1% и 2% дитранола, снижающего активность клеточного деления;
              • аэрозоль и шампунь «Скин-кап»,
              • шампуни серии «Фридерм» («Деготь», «Цинк», «рН-баланс»).
              • Перспективным высокоэффективным препаратом является кальципотриол («Дайвонекс»), модулирующий пролиферацию и дифференцировку кератиноцитов через внутриклеточные рецепторы, специфические для витамина D.
              • Широко используется санаторно-курортное лечение
                • сульфидные
                • родоновые источники.
                • Существенное значение имеет правильный режим.
                • Профилактическое лечение псориаза включает

                • седативную терапию,
                • витаминотерапию,
                • коррекцию имеющихся соматических и нервно-психических заболеваний,
                • физиотерапевтические процедуры,
                • повторные курсы санаторно-курортного лечения и др.
                • Рациональное, нераздражающее местное лечение в прогрессирующей стадии заболевания является профилактикой псориатической эритродермии. Необходимо диспансерное наблюдение за всеми больными псориазом.

                  www.dermatolog4you.ru

                  Псориаз – весьма распространенный хронический рецидивирующий мультифакториальный наследственный дерматоз.

                  Полигенное наследование псориаза с вовлечением в процесс более одного гена. При наличии псориаза у одного из родителей вероятность развития заболевания у ребенка 8%, их родителей — 41%.

                  Пориаз встречается одинаково часто как у женщин, так и у мужчин. Раннее развитие заболевания (75%) происходит у девушек в 16 лет, у юношей в 22 года, позднее (25%) – у мужчин и женщин 56 лет.

                  Факторами риска развития псориаза являются механическая травма, инфекция (стрептококк), стресс, лекарственные препараты (кортикостероиды, противомалярийные препараты, системный пероральный интерферон, адреноблокаторы).

                  Oсновное внимание уделяется гипотезе наследственной передачи псориаза. Заболевание считается мультифакториальным (60-70% влияния генетических факторов, 30-40% — средовых).

                  При псориазе отмечаются симметрично расположенные розово-красные папулы, покрытые легко соскабливающимися чешуйками. В результате периферического роста элементы могут сливаться в бляшки различных размеров и очертаний, иногда занимают обширную поверхность кожи. При длительном существовании высыпаний выражены инфильтрация и лихенификация. В зависимости от величины высыпаний различают точечный, каплевидный или монетовидный псориаз, от очертаний – кольцевидный, фигурный, серпигинозный и географический.

                  При поскабливании элементов псориаза отмечают феномены стеаринового пятна, терминальной пленки и точечного кровотечения, обусловленные гистологическими изменениями кожи. Симптом Кебнера – появление новых свежих элементов на местах травм, расчесов.

                  Различают 3 стадии псориаза: прогрессирующую, во время торой появляются новые и увеличиваются имеющиеся псориатические папулы (симптом Кебнера положительный), стационарную, с прекращением появления новых и ростом имеющихся высыпаний, и регрессирующую, когда псориатическая сыпь начинает исчезать в центре крупных бляшек или с периферии элементов и вокруг элементов образуются псевдоатрофические ободки (венчик Воронова). Определение стадий псориаза важно для назначения адекватной терапии.

                  Псориаз имеет хроническое рецидивирующее течение. Обострения чаще бывают осенью и зимой (осенне-зимняя форма), реже – летом (летняя форма).

                  В зависимости от особенностей клинической картины и локализации высыпаний псориаз подразделяется на многочисленные разновидности: ограниченный и распространенный, экссудативный, экзематозный, себорейный, псориаз ладоней и подошв.

                  Редко встречаются веррукозные и бородавчатые формы псориаза. Как правило, при псориазе процесс затрагивает ногтевые пластинки.

                  Наиболее тяжелые атипичные формы – пустулезный, артропатический псориаз и псориатическая эритродермия, которые могут развиваться с самого начала болезни или возникать у больных распространенным псориазом вследствие влияния различных неблагоприятных факторов или нерационального лечения.

                  При артропатическом псориазе поражаются мелкие суставы кистей и стоп, но возможно и поражение других или всех суставов. Иногда суставные явления предшествуют высыпаниям на коже. При псориатической эритродермии в патологический процесс вовлекается весь кожный покров, ухудшается общее состояние в результате интоксикации, повышается температура тела.

                  Пустулезный псориаз может быть генерализованным или ограниченным с поражением ладоней и подошв.

                  Обычный псориаз диагностируют на основании эритематозно-сквамозных папулезно-бляшечных высыпаний и псориатических феноменов.

                  Лабораторная диагностика. Гистологически при обычно псориазе выявляют умеренный акантоз, паракератоз. Крупные микроабсцессы Мунро, занимающие большую часть мальпигиева слоя и проникающие в роговой. Воспалительные явления в дерме. В верхней части собственно кожи отмечаются расширение капилляров воспалительный инфильтрат из лимфоцитов и гистиоцитов.

                  Большое значение в лечении псориаза имеют рациональные санитарно-гигиенический уход за кожей и диета. Назначают витамины (группы В и антиоксиданты), антигистаминные и гипосенсибилизирующие средства, транквилизаторы, сосудистые препараты. Хороший результат дают внутривенные вливания гемодеза, липотропные средства. Современными методами лечения псориаза являются ПУВА-терапия и Ре-ПУВА-терапия (в сочетании с тигазоном), селективная фототерапия. В тяжелых случаях возможно лечение метотрексатом. Большое значение имеет местная терапия, которую нужно назначать с осторожностью в прогрессирующей стадии псориаза. В настоящее время, кроме традиционно салициловой, нафталановой и дегтярной мазей, применяется много специальных противопсориатических наружных средств: дипросалик, скинкап,белосалик,псориатен, випсогал, элоком, дипрогент, белогент, псоркутан и др.

                  Прогноз для больных распространенным псориазом благoприятный, при тяжелых формах псориаза (пустулезная, артропатическая, эритродермия) возможна инвалидизация.

                  Псориаз: профилактика

                  Повторные, в течение нескольких лет, курсы санаторно-курортной терапии. Не следует направлять на курорты больных в прогрессирующей стадии псориаза.

                  Больным не следует рекомендовать профессии, связанные с травматизацией и воздействием аллергизирующих факторов, нервно-психическими перегрузками.

                  a-skin.com.ua

                  Феномен Кебнера при псориазе

                  На примере разных пациентов. Феномен Кебнера.

                  В прогрессирующей стадии псориаза на коже появляется точечные или величиной с каплю элементы ярко-красного цвета, характерным периферическим ростом.

                  В этой стадии псориаза на месте кожной травмы или места постоянного раздражения кожи часто появляются свежие псориатические элементы — так называемый феномен Кебнера или изоморфная провоцирующая реакция (Н. Kobner, 1838-1904, немецкий дерматолог).

                  Изоморфная реакция обычно проявляется через 1-3 недели после травматизации кожи и не зависит от природы повреждения: укусы насекомых и животных, ожоги, татуировки, порезы или повреждения эпидермиса. Природа реакции остается неясной, а частота появления варьируется от 16% до 60% (при лечении гормональными препаратами).

                  www.doctordermatolog.ru

    Leave a comment

    Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *