Posted By Admin
Распространенный псориаз история болезни

История болезни по дерматовенерологии: Вульгарный псориаз, стационарная стадия

  • ФИО: x
  • Возраст: 51 год
  • Место работы: столовая номер 2 ,повар.
  • Место жительства : x
  • Время поступления в клинику: 10 марта 1998 года
  • Диагноз при поступлении: обширный псориаз
  • Жалобы при поступлении: изменение окраски кожи в области лица, плеч и предплечий.

    Со стороны других органов и систем жалоб нет.

    Считает себя больной с лета 1985 года ,когда она впервые отметила появление высыпаний и изменение окраски кожи в области лица ,верхних отделов рук, сопровождающиеся зудом и жжением. Провоцирующие факторы больная назвать не может. Больная обратилась ко врачу ,который выписал ей мази. Состояние больной улучшилось: высыпания исчезли .Второй рецидив заболевания наблюдался через 3 года зимой, который характеризовался также высыпанием в области лица и верхних отделов верхних конечностей. Больная обратилась к участковому терапевту, который направил ее к дерматовенерологу. Была назначена соотстветствующая терапия ,которая включала в себя мази. Назначенная терапия оказала положительное действие. В дальнейшем отмечались повторные рецидивы заболевания, наблюдающиеся ежегодно поздней осенью и в зимний период времени. Больная проходила амбулаторное лечение.

    Последний рецидив заболевания наблюдался зимой 1998 года. Больная связывает развитие данного рецидива с нервными потрясениями. По поводу возникших у нее высыпаний в области лица и верхних отделов верхних конечностей больная обратилась к дерматовенерологу, который предложил больной плановую госпитализацию.10 марта 1998 года больная в плановом порядке была госпитализирована в клинику кожных болезней клинической больницы Петра Великого.

    Родилась в городе Ленинграде. Росла и развивалась нормально. Окончила среднюю школу. По окончании школы поступила в кулинарный техникум , по окончании которого стала работать поваром. Профессиональные вредности отсутствуют. Материально — бытовые условия хорошие, питается 3 раза в день, принимает горячую пищу.

    Перенесенные заболевания и операции: в детстве перенесла скарлатину, вирусный гепатит А в 1979 году.

    Привычные интоксикации: курит в течение 30 лет по 1 пачке в день.

    Семейная жизнь: за мужем, имеет дочь 21 год.

    Акушерско-гинекологический анамнез : менструации с 12 лет, обильные, регулярные, безболезненные. Начала половую жизнь с 21 года, менопауза с 50 лет.

    Гинекологические заболевания отрицает.

    Наследственность не отягощена.

    Аллергологический анамнез: благополучный.

    Эпидемиологический анамнез: туберкулез, гепатиты В, С, тифы, малярию, дизентерию и заболевания ,передающиеся половым путем отрицает. Контакты с ВИЧ — инфицированными не имела, операций по переливанию крови и лихорадок неясного генеза не было. За последние 0,5 года за пределы С — Петербурга и Ленинградской области не выезжала.

    Больничный лист с 10 марта 1998.

    Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, по внешнему виду соответствует паспортному возрасту. Гиперстенический тип конституции.

    Кожные покровы: обычной окраски, чистые, сухие. Тургор сохранен. Потоотделение и салоотделение в норме. Дермографизм не изменен. Волосы густые, сухие, блестящие, не секутся.

    Тип оволосения соответствует полу и возрасту. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета.

    Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет. Толщина подкожно-жировой складки в области пупка 2 см, в области лопаток 0,6 см.

    Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные – не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.

    Мышечный корсет развит хорошо ,тонус и сила мышц сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кости не деформированы, суставы правильной формы, движения в них в полном объеме, безболезненны.,

    Пульс ритмичный частотой 70 уд в мин., не напряженный. При перкуссии границы сердца не изменены. При аускультации тоны сердца чистые ,ясные.

    При перкуссии границы легких в норме. При аускультации дыхание жесткое. Выслушиваются единичные свистящие хрипы.

    Слизистая щек, губ, твердого неба розового цвета. Десны розовые, чистые, обычной влажности.

    Имеются кариозные зубы.

    Слизистая миндалин обычного цвета.

    Живот мягкий, безболезненный.

    Печень не пальпируется.

    Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

    Психическое состояние без особенностей.

    Зрачковые и сухожильные рефлексы сохранены, одинаковые с обеих сторон.

    Кожная чувствительность сохранена.

    Патологические рефлексы и тремор конечностей отсутствуют.

    Дерматологический статус

    Процесс имеет ограниченный характер и четкие границы. Изменения кожи наблюдаются в области лица ,в области разгибательной поверхности в верхних отделах верхних конечностей. Первичные морфологические элементы представлены лентикулярными и милиарными папулами эпидермально — дермального характера розовато-красного цвета с бледным оттенком. Папулы склонны к периферическому росту и слиянию с образованием бляшек ,несколько выступают над поверхностью кожи, имеют резко очерченные границы. Папулы покрыты серебристо-белыми пластинчатыми чешуйками. При поскабливании папул наблюдается увеличение количества чешуек и выявляется феномен стеаринового пятна.

    При дальнейшем поскабливании и удалении чешуек выявляется феномен псориатической пленки, а затем на поверхности пленки проступают капельки крови (феномен кровяной росы). В области высыпаний на месте травмируемой кожи выявляется изоморфная реакция (т. н. феномен Кебнера).

    Дифференциальный диагноз

    Проводится с красным плоским лишаем. Первичным элементом при псориазе является плоская папула, преимущественно милиарная, склонная к слиянию и образованию лентикулярных и нумулярных папул и в дальнейшем бляшек. Их поверхность покрыта сухими, легко спадающими серебристо — белыми чешуйками. В начальной стадии заболевания краевая зона папулы остается свободной от шелушения. Определяется триада симптомов, характерная для псориаза (симптом стеаринового пятна, терминальной пленки, кровяной росы).В стационарном периоде заболевания вокруг папулы определяется псевдоатрофический ободок Воронова.

    При красном плоском лишае возникают мономорфные высыпания в виде плоских, чуть возвышающихся над здоровой кожей полигональной формы папул розового цвета. Для папул характерен своеобразный блеск, особенно заметный при боковом освещении .В центре узелков определяется пупкообразное вдавление. Характерен симптом Уиккема серовато — белый сетчатый рисунок на поверхности папулы. Отличием красного плоского лишая от псориаза является отсутствие зуда.

    Псориаз отличается от красного плоского лишая локализацией высыпаний: псориатические высыпания обычно бывают распространенными и симметричными. Их излюбленная локализация — разгибательная поверхность конечностей, особенно локтевых и коленных суставов ,волосистая часть головы, особенно по краю роста волос («псориатическая корона»). Кроме того псориатические высыпания не возникают на слизистых. В то же время красный плоский лишай локализуется чаще всего на внутренней поверхности предплечий, в области лучезапястных суставов, голени. Одновременно с поражением кожи может развиваться поражение слизистых оболочек полости рта: на слизистой щек появляются мелкие, белые узелки, которые сливаясь образуют сетку белого цвета.

    В отличие от псориаза рецидивы заболевания наблюдаются относительно редко.

    Окончательный диагноз

    На основании жалоб больной на изменение окраски в области лица, плечевой области и предплечий, данных анамнеза заболевания (из анамнеза видно, что заболевание носило рецидивирующий, сезонный характер с обострениями в осенне-зимний период), данных дерматологического статуса ( на лице, в области плеч и предплечий определяется наличие симметричных папулезных высыпаний с четкими границами, склонными к группировке и формированию бляшек, положительные симптомы стеаринового пятна, псориатической пленки и кровяной росы, изоморфная реакция Кебнера). Можно поставить диагноз вульгарный псориаз, стационарная стадия.

    Этиология и патогенез заболевания неизвестны. Предрасполагающими факторами являются инфекционные заболевания (как микробный фактор, так и генетически детерминированная недостаточность противоинфекционной защиты), нарушения секреции регуляции обмена веществ, стрессовые факторы. Псориаз – системный процесс, который часто возникает у лиц с функциональными и морфологическими изменениями ряда органов и систем (эндокринной системы, вегетативной нервной системы, различными метаболическими нарушениями.

    Установлен мультифакториальный тип наследования с неполной пенетрантностью, а также связь с H L A системой.

    Для псориаза характерно развитие паракератоза, т.е. резкого омолаживания рогового слоя, сопровождающегося сохранением ядер в роговом слое эпидермиса, выраженным процессом шелушения и отсутствием зернистого слоя, что и объясняет появление характерной триады симптомов псориаза (симптом стеаринового пятна, терминальной пленки и точечного кровотечения). Кроме того, в эпидермисе определяется сосочковый акантоз.

    При исследовании псориатических папул в дерме обнаруживается воспалительный инфильтрат, неравномерный папилломатоз, образование в сосочках дермы сосочков из полнокровных капилляров.

    Индивидуальный план лечения

    1. Диета с ограничением животных жиров и углеводов,ислючение острых блюд.
    2. Антигистаминные препараты ( Н 1- блокаторы) -супрастин, тавегил, задитен.
    3. Витамины В6, В12, А, С.
    4. Седативная терапия ( препараты брома, валерианы)
    5. Физиотерапия и ПУВА терапия .
    6. Неспецифическая иммунотерапия (пирогенал, продигиозан).
    7. Наружная терапия: 5-10% нафталановая, эуфилиновая мази, кремы с 0,5% метотриксатом .
    8. Кафедральные лекции по кожным и венерическим болезням
    9. Ю.К. Скрипкин и другие Кожные и венерические болезни М, Медицина, 1995
    10. Кожные и венерические болезни под ред. академика О.К. Шапошникова, М, Медицина, 1985г
    11. М. Д. Машковский Лекарственные средства ,пособие для врачей, Харьков, издательство «Торсинг» 1997.

    Скачать данную историю болезни по дерматовенерологии вы можете здесь: скачать

    www.medsm.ru

    Описание жалоб больного. Анамнез жизни. Локализация высыпаний на коже больного. Данные лабораторных анализов. Вынесение диагноза: распространенный, монетовидно-бляшечный псориаз в стационарной стадии, с поражением ногтевых пластин. Назначение лечения.

    Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

    Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

    Размещено на http://www.allbest.ru

    Северный Государственный Медицинский Университет

    Кафедра дерматовенерологии СГМУ

    2. Возраст: 11 лет

    3. Род занятий: учащийся школы № 20 г.Архангельска

    5. Дата поступления:

    6. Дата курации: 26.03, 27.03

    7. Клинический диагноз: а) основной диагноз: Распространенный, монетовидно-бляшечный псориаз, стационарная стадия, с поражением ногтевых пластин. б) сопутствующие заболевания: ВСД, хр. гастрит (в стадии некоторого обострения),

    Жалобы на высыпания на коже туловища, волосистой части головы, шеи, разгибательной поверхности верхних и нижних конечностей, сопровождающиеся шелушением и легким зудом. Раздражительность, нервозность. Значительное ухудшение аппетита. На момент курации: на сохраняющиеся высыпания на коже, покрытые белесыми образованиями, раздражительность, лабильность настроения.

    Заболел впервые. Считает себя больным с начала сентября 2012 года, когда впервые заметил у себя на волосистой части головы в области затылка розовые, слегка приподнятые над поверхностью кожи высыпания. Не придал им значения, решив что «раздражение кожи» вызвано шампунем. Примерно через неделю отметил, что подобные явления наблюдаются в височной и теменных областях, симметрично справа и слева. Позже на волосах и коже головы обнаружил крупные белые «пластинки», которые вначале принял за перхоть. В этот же период времени появились небольшие розовые высыпания (диаметром от 2 до 6-7 мм), покрытые серовато-белым «налетом», на разгибательной поверхности предплечий, особенно выраженные и крупные в области локтевых суставов. Отметил, что с пораженных участков кожи при незначительном поскабливании легко отслаиваются довольно крупные (1-2 мм и даже до 4 мм) белые или серебристо-серые пластинки, а обнаженная под чешуйками кожа выглядит полупрозрачной. В дальнейшем подобные поражения кожи появились в области коленного сустава, на бедрах, несколько бляшек — на животе. В области локтевых суставов бляшки стали укрупняться в результате слияния более мелких. Обратился в АО АККВД, и 20.03.12. был госпитализирован во 2-е кожное отделение. До обращения в стационар ничем не лечился. Возникновение своего заболевания ни с чем не связывает, случаев каких-либо поражений кожи в детстве не отмечает. Сообщает, что перед началом заболевания довольно продолжительное время испытывал отрицательные эмоции, находился во встревоженном, эмоционально нестабильном состоянии. Аллергический анамнез не отягощен, лекарственные препараты и пищевые продукты переносит хорошо.

    Родился в семье служащих первым по счету ребенком. Рос и развивался в соответствии с возрастом. В 2011 году выявлено обострение гастрита. По этому поводу лечился в стационаре. В 2012 году появились очень сильные не купирующиеся головные боли, которые продолжались почти неделю. Больной был госпитализирован и проходил лечение по поводу ВСД. Приступ был купирован, с тех пор не повторялся. В 2011 году — аппендэктомия.

    В анамнезе — перелом большеберцовой кости. Рост больного — 163 см. Занимается спортом (футбол), физические нагрузки переносит хорошо, испытывает удовольствие от занятий. Вредных привычек нет. СД, туберкулез, онкологические заболевания у себя и родственников отрицает. Кожными болезнями в семье никто не страдает и не страдал.

    ОБЩИЙ СТАТУС (STATUS COMMUNIS): Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, на вопросы отвечает подробно, правильно. Отмечается некоторая эмоциональная лабильность. Дыхательная система: дыхание свободное, глубокое, ровное, ритмичное. Перкуторный звук над всеми полями ясный легочный, границы легких соответствуют возрастной норме, подвижность легочного края удовлетворительная. При аускультации над всеми легочными полями выслушивается бронховезикулярное дыхание. Хрипов и каких-либо иных дыхательных шумов не выявлено. Система органов кровообращения: АД=110/70 мм рт. ст., ЧСС = 74 удара в минуту. Пульс четко прощупывается на a. radialis, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. Перкуторные границы сердца соответствуют возрастной норме. Тоны сердца ритмичные, ясные, четкие, усиления, акцентов тонов, а также патологических сердечных шумов не выявлено. Пищеварительная система: язык обложен неплотным белесым налетом. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Неприятные ощущения возникают при надавливании в эпигастральной области, отмечаются слабоположительные симптомы Керте и Мейо-Робсона. Печень пальпируется по краю реберной дуги, край ровный, гладкий, эластичной консистенции. При пальпации отмечается легкая болезненность в области проекции желчного пузыря. Мочеполовая система: мочеиспускание безболезненное, обычное по частоте. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Эндокринная система: пальпируется перешеек щитовидной железы до 7-8 мм. Доли соответствуют по размеру дистальной фаланге большого пальца больной, подвижные, легко смещаемые, эластичной консистенции. Нервная система: зрение, слух, обоняние, вкус, тактильная, болевая и проприоцептивная чувствительности хорошо развиты.

    ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС (STATUS LOCALIS)

    Процесс распространенный, симметричный.

    Локализация высыпаний: на коже туловища, конечностей, волосистой части головы. Представлен мономорфной сыпью: милиарными, лентикулярными папулами (первичный элемент), бляшками (размером до 10 мм в диаметре), покрытыми чешуйками (вторичный элемент) серебристо-белого цвета. Очаги поражения кожи представляют собой резко отграниченные, плоско возвышающиеся папулы розового цвета, покрытые серебристо-белыми пластинками и чешуйками. Папулы особенно преобладают на разгибательных поверхностях предплечий, в области локтевых, коленных суставов, за ушами. В области локтевых суставов помимо мелких элементов (2-3 мм) располагаются крупные белесые бляшки с неровными краями до 1-1,5 см в диаметре, с которых при легком поскабливании отделяются довольно крупные чешуйки («2 мм). При поскабливании папул псориатическая триада положительна: 1) стеаринового пятна (чешуйки, как стеарин, легко отпадают с поверхности папул); 2) терминальной пленки; 3) кровяной росы (на гладкой влажной красной поверхности появляется точечное кровотечение). Вокруг некоторых бляшек участок бледного цвета — псевдоатрофическая кайма (ободок Воронова). На слизистых полости рта высыпаний не обнаружено. При осмотре ногтей на них множественных дефектов: мелкие (длиной 1-1,5 мм) неглубокие штрихи, углубления, точки, словно от укола иголкой (феномен наперстка). Болей в области суставов (и мелких, и крупных), зуда нет. Феномен Кебнера отрицательный.

    otherreferats.allbest.ru

    Основное заболевание: Распространенный вульгарный псориаз, стационарная стадия, зимняя форма. L40.0

    Сопутствующие заболевания: ИБС, стенокардия напряжения ФК 2. Гипертоническая болезнь 2 стадии. Двусторонняя нейросенсорная тугоухость. Руброфития стоп.

    Возраст: 84 года (1926 года рождения)

    Место жительства: г. Москва

    Профессия: пенсионер, руководитель НИИ

    Дата курации: 28.04.2011

    На одышку при ходьбе на 500м или подъеме на второй этаж, отечность ног, нестабильность АД.

    2. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

    Считает себя больным с 1942 года, когда впервые появились синюшно-красные папулезные высыпания в зоне поясницы, коленных и локтевых суставов, сопровождающиеся зудом и отшелушиванием многочисленных чешуек серебристо-желтого цвета. С тех пор испытывал ежегодные зимние периоды обострений. Диагноз псориаз поставлен в 1942 году в военном госпитале.

    1968г. – плановая госпитализация в ЦКБ, лечение обострения псориаза: крахмальные ванны, терапия глюкокортикостероидами.

    В 1980 году выявлена доброкачественная гиперплазия простаты. Проведена ТУР.

    В 1985 году поставлен диагноз язвенная болезнь желудка, выполнено эндоскопическое лечение лазером.

    С 2000 года стал отмечать нестабильность АД, чувство жжения и боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку. Лечился самостоятельно антигипертензивными препаратами.

    В 2004 году при госпитализации в ЦКБ был поставлен диагноз ИБС, стенокардия напряжения ФК 2. Гипертоническая болезнь 2 стадии. Назначено лечение конкор 5мг/сутки, нифекард 30мг, кардиомагнил 75мг.

    В 2004 году в Берлине выполнена операция АКШ и МКШ.

    Настоящая госпитализация в плановом порядке для коррекции терапии.

    3. История жизни (Anamnesis vitae)

    Краткие биографические данные: родился в Москве в 1926 г. В развитии не отставал.

    Трудовой анамнез: Трудовая жизнь с 14 лет, во время ВОВ разгружал танковые снаряды, дальнейшая деятельность связана с работой на руководящей должности на строительных объектах в течение 20 лет, затем в гос. аппарате и Министерстве сельского хозяйства в течение 30 лет. В настоящее время – пенсионер, руководитель НИИ.

    Бытовой анамнез и характер питания: бытовые условия удовлетворительные, питание нерегулярное.

    Вредные привычки: употребление наркотических средств отрицает. Курение в течение 60 лет с 1943 по 2004, по 1 пачке сигарет в день. Употребление алкоголя умеренное.

    Перенесенные заболевания: в детстве перенес корь и краснуху. В 1985 году – язвенная болезнь желудка. Хронические заболевания: ИБС, стенокардия напряжения ФК 2. Гипертоническая болезнь 2 ст. Доброкачественная гиперплазия простаты. Наличие венерических заболеваний отрицает. Гемотрансфузии отрицает.

    Эпидемиологический анамнез: не отягощен.

    Аллергологический анамнез: не отягощен.

    Наследственность: отец – гипертоническая болезнь, ИБС стенокардия напряжения. Брат – гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда.

    Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное. Температура тела 36.7 °С. Рост 169 см, вес 90 кг. ИМТ 31.5. Телосложение гиперстеническое. Кожа вне очагов поражения бледная, сухая, теплая. Тургор снижен. Видимые слизистые не изменены. Оволосение по мужскому типу. Подкожная жировая клетчатка развита чрезмерно. Отеков нет. Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

    Отмечается незначительная гипотрофия мышц верхних конечностей. Объем движений в нижних конечностях уменьшен.

    Жалоб нет. Дыхание через нос свободное. Тип дыхания – смешанный. Дыхательные движения симметричны, 15 в минуту. Грудная клетка гиперстенична, безболезненна про пальпации, эластичность сохранена. Перкуторно определяется коробочный звук. Над симметричными отделами легких выслушивается жесткое дыхание.

    Система органов кровообращения

    Пульс 72 удара/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 150/90 мм рт. ст. Тоны сердца приглушенные.

    Система органов пищеварения

    Жалоб нет. Язык сухой, обложен бело-желтым налетом. Живот при пальпации безболезненный. Край печени определяется на 2 см ниже реберной дуги.

    Дизурические явления отсутствуют. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

    Ожирение первой степени. Щитовидная железа не увеличена.

    Нервная система, психика и органы чувств

    Больной адекватен, ориентирован в пространстве и во времени. Эмоциональный фон стабилен. Судорог, тремора нет. Кожная и болевая чувствительность сохранна. Зрение сохранено, зрачки узкие, реакция на свет, конвергенцию и аккомодацию нормальная. Вкус и обоняние не поражены.

    Слух – двусторонняя нейросенсорная тугоухость.

    5. Описание местного процесса (Status localis)

    Кожный процесс носит хронический воспалительный характер, распространенный, мономорфный, симметричный. Представлен бляшками синюшно-красного и красновато-бурого цвета, плоской формы, неправильных очертаний, с четкими границами, от 5 до 10 см в диаметре. Бляшки локализованы на поверхности локтей и колен, где они представлены сливными очагами поражения от 8 см в диаметре, на пояснице, ягодицах и спине – сливной очаг поражения около 11 см в диаметре, животе, боковой поверхности бедер и голеней (диаметром от 5 до 10 см). В паховых складках процесс представлен сливными очагами поражения.

    Вторичные морфологические элементы представлены наслоениями серебристо-белых среднепластинчатых чешуек, расположенных по поверхности очагов поражения. В области паховых складок цвет чешуек бледно-желтый.

    Псориатическая триада (феномен стеаринового пятна, феномен терминальной пленки и феномен точечного кровотечения) положительна.

    Слизистые оболочки и волосы не повреждены.

    Ногти кистей и стоп мутные, имеют вид «наперстка». Стопы симметрично поражены по типу интеротригенозной руброфитии. Грибковое поражение ногтей.

    Субъективно пациент испытывает зуд и жжение в пораженных областях. Грибковое поражение стоп пациента не беспокоит.

    6. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

    fundamed.ru

    Распространенный псориаз история болезни

    Возраст: 25.01.1972 г.р. (39 лет).

    Профессия и место работы: ____________________.

    Домашний адрес: _______________________

    Дата поступления: 28.11.11г.

    2.2.1.Субъективные ощущения,сопровождающие высыпания:зуд и шелушения.

    Больной отмечает:снижение работоспособности,раздражительность.

    3)История развития настоящего заболевания(anamnesis morbi).

    4)История жизни(anamnesis vitae).

    4.2.Из перенесённых заболеваний ОРВИ,грипп.Туберкулёз,вирусный гепатит,венерические заболевания,травмы отрицает.

    4.3.Образование:среднее специальное.Семейное положение:женат,детей нет.

    4.5. Жилищные условия :удовлетворительные.Условия труда:неблагоприятные,работает на раскладке льносырья,присутствует пылевое загрязнение.

    4.6.Вредные привычки:курение,умеренное употребляет спиртные напитки( по празникам).

    4.7.Аллергоанамнез не отягощен.

    5)Общее состояние(status praesens).

    Общее состояние больного удовлетворительное. Выражение лица осмысленное. Сознание ясное. Положение активное. Рост — 180 см. Масса — 78кг. ИМТ -24(норма).Телосложение нормостеническое,пропорциональное. Патологических изменений головы и лица нет.Температура тела 36,6.

    5.1 Видимо здоровые участки кожного покрова розовой окраски, чистые, умеренно влажные и эластичные, рисунок не усилен, кровенаполнение достаточное. Кожа теплая.

    5.2 Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Толщина кожной складки на передней поверхности живота 2 см.

    5.3Растяжимость,эластичность кожи в норме.Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и отеков нет.

    5.4 Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена, гиперестезии нет.

    5.5.. Дермографизм розовый, скрытый период — 10 с., явный — около 1 мин.,локализованный, не возвышается над уровнем кожи. Мышечно-волосковый рефлекс не вызывается. Волосы на голове:темные,редкие, сухие, не секутся.Четко определяются инфильтрированные папулы и бляшки с обильным серебристо-белым шелушением.Оволосение по мужскому типу.Ногти кистей и стоп утолщены,коричневые,крошатся по свободному краю

    5.6. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.

    5.7. Состояние лимфатических узлов.

    Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет. Передние шейные, подмышечные и паховые узлы при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные, размеры до 1 см. Остальные группы узлов не пальпируются.

    Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при пальпации отсутствует. Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.

    5.9 Система органов дыхания.

    Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений — 20/мин., дыхание брюшное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная.

    При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково.

    При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук.

    При аускультации в симметричных точках выслушивается везикулярное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыхательных шумов не обнаружено.

    5.10. Сердечно-сосудистая система.

    Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный. Частота пульса 75-80 ударов/мин. Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается.

    Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина — 2 см,не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается. В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше выслушивается у верхушки, II — у основания. Тоны сердца ритмичные, 2 тон приглушен.Акцентирования, патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.

    5.11. Система пищеварения.

    Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты,рвоты нет. Стул не изменен.

    Зев, миндалины, глотка без изменений. Форма живота округлая.

    При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук. При поверхностной ориентировочной пальпации — живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено.

    Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.

    Результаты глубокой скользящей пальпации:

    — сигмовидная кишка — пальпируется в виде цилиндра диаметром 2

    см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;

    консистенция эластичная; неурчащая.

    — слепая кишка — пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см,

    безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консис-

    тенция эластичная; неурчащая.

    — поперечная ободочная кишка — пальпируется в виде цилиндра ди-

    аметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная,

    гладкая; консистенция эластичная; урчащая.

    — восходящая и нисходящая ободочные кишки — пальпируются в виде

    цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверх-

    ность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.

    — большая кривизна желудка — пальпируется в виде валика на 3 см

    выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; кон-

    систенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.

    Размеры печени по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени

    пальпируется на 0,5 см ниже реберной дуги, эластичный, острый,

    безболезненный. Поверхность ровная, гладкая.

    Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицатель-

    Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер — 8 см, поперечный — 4 см.

    5.12. Мочеполовая система.

    Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице,

    промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено.

    Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Окраска мочи не изменена.

    Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются.

    Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

    Щитовидная железа не пальпируется, глазные симптомы тиреотокси-

    коза не наблюдаются.

    Память, сон не нарушены. Отношение к болезни адекватное. Нарушений слуха, вкуса, обоняния нет. Наблюдается раздражительность.

    6) Дерматологический статус (status dermatologicus).

    Первичный морфологический элемент — папула, диаметром до 0,5см, красного цвета, округлых очертаний, четко отграничена. Папулы возвышаются над уровнем кожи, форма чечевицеподобная, поверхность гладкая, консистенция плотная. Имеется тенденция к периферическому росту и слиянию с образованием бляшек на спине, животе, верхних и нижних конечностях, на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов. Бляшки размерами до 10 см и более, красного цвета, плоские, возвышаются над уровнем кожи. Очертания неправильные, по краям ободок гиперемии. Кожный рисунок усилен. Бляшки покрыты белесыми чешуйками. Чешуйки необильные, мелкопластинчатые, удаляются легко, безболезненно. На спине, а также в области бедер и голеней имеются очаги разрешившегося псориаза, представленные кольцевидными образованиями диаметром 5-10 см, с уплощением и гипопигментацией в центре.

    Ногтевые пластинки кистей рук деформированные, утолщенные, коричневой окраски. Отмечается поперечная исчерченность, точечные вдавления (симптом «наперстка»). Свободный край легко крошится.

    Индекс PASI = 29 %

    1. При диаскопии красный цвет папул исчезает.

    2. При поскабливании выявляется триада псориатических феноменов (симптомы «стеаринового пятна», «терминальной пленки», «точечного кровоизлияния»).

    3. Тактильная, болевая и температурная чувствительность в патологических очагах сохранена.

    4.Положительный симптом псевдоатрофического ободка Воронова.

    med-books.by

    Профессия и место работы:

    ДИАГНОЗ НА ДЕНЬ КУРАЦИИ

    Распространенный псориаз, обычная форма, внесезонный тип, стационарная стадия.

    Жалобы на высыпания в области туловища, конечностей, сопровождающиеся легким зудом, сухость кожных покровов, чувство стягивания кожи, шелушение и потрескивание кожи, покраснение.

    Пациент родился в рабочей семье, 2-м ребенком. Рос и развивался соответственно возрасту. Экссудативный диатез, кожные заболевания в детстве, вирусный гепатит, туберкулез отрицает.

    В настоящее время женат, сыну 67 лет.

    Проживает в благоустроенной квартире. Материально-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное. Свободное время проводит на приусадебном участке или отдыхает дома. Курит с 17 лет по 20 сигарет в день. В периоды с 1963 – 1967 гг и 1980 – 84 гг бросал курить. Злоупотребляет алкоголем, минимальная доза в сутки 100 мл.

    Образование среднее техническое. Работает не по специальности.

    Кровь не переливалась, донором был.

    Отмечает аллергическую реакцию на полынь, которая проявляется изжогой.

    Отец страдал псориазом. В 70 лет у отца был поставлен диагноз рак желудка. Отец умер на 83 году жизни от рака желудка.

    Мать болела гипертонической болезнью, от осложнения которой умерла в возрасте 82 лет.

    1. Общее состояние больного.

    Общее состояние больного удовлетворительное, самочувствие хорошее. Выражение лица осмысленное. Сознание ясное. Положение активное. Рост — 170 см. Масса — 77 кг.

    Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. Патологических изменений головы и лица нет.

    Температура тела 36,6.

    Видимо здоровые участки кожного покрова розовой окраски, чистые, умеренно влажные и эластичные, рисунок не усилен, кровенаполнение достаточное. Кожа теплая.

    Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и отеков нет.

    Кожные фолликулы не изменены. Отмечаются отдельные пигментные невусы. Патологических элементов нет.

    Оволосение по мужскому типу.

    Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.

    Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена, гиперестезии нет.

    Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет. Передние шейные, подмышечные и паховые узлы при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные. Остальные группы узлов не пальпируются.

    Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет.

    Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при пальпации отсутствует.

    Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.

    Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет.

    Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений — 20/мин., дыхание брюшное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная.

    Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный. Частота пульса 60 ударов/мин. Артериальное давление 130/90 мм.рт.ст. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается.

    Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина — 2 см, не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается. ЧСС 72 удара в мин.

    В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше выслушивается у верхушки, II — у основания. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.

    Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, тошноты, рвоты нет. Отмечает нечастые приступы изжоги, которая снимается приемом соды. Стул не изменен, жалуется на редкие эпизоды запоров.

    В 1064 году оперирован по поводу острого аппендицита.

    В 1988 году был поставлен диагноз: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бескаменный холецистит. В 1990 году оперирован по поводу прободной язвы желудка, была проведена операция ушивание прободной язвы.

    Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита нет.

    При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки — бедренный звук. При поверхностной ориентировочной пальпации — живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.

    Результаты глубокой скользящей пальпации пределах нормы.

    Печень незначительно увеличена в размере.

    Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные.

    Селезенка не пальпируется.

    Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено.

    Дизурии нет, отмечает редкие эпизоды ночных мочеиспусканий. Окраска мочи не изменена.

    Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

    Мочевой пузырь безболезненный.

    Щитовидная железа не пальпируется, глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдаются.

    Аномалий в телосложении и отложении жира нет.

    Память, сон не нарушены. Отношение к болезни адекватное. Нарушений слуха, вкуса, обоняния нет.

    Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена.

    Пациент считает себя больным с лета 1986 года, когда у него впервые появились высыпания на ногах в области голеней, а затем на разгибательных поверхностях коленных суставов. Высыпания были представлены папулами красного цвета с выраженной экссудацией, мокнутием с обильным образованием корок. До 1988 года пациент к врачу не обращался. В 1988 году обратился в КВД по месту жительства к дерматологу, где ему был поставлен диагноз «псориаз» и была подобранна мазь, после использования которой, пациент отмечал усиление зуда. В июне 1988 года был госпитализирован в больницу МПС, где было проведено лечение курсом кварцевания, после которого началось активное шелушение. Через несколько сеансов, пациент отмечает появления высыпаний в области локтевых суставов и на поверхности плеча и предплечья. Затем он отмечает увеличение размеров пятен, которые вызывались слиянием более мелких, сопровождающиеся увеличением зуда. Постепенно высыпания появились на спине, животе, шее, после чего было назначено лечение гормональными препаратами. Без явного улучшения в сентябре 1988 года был переведен в другую больницу, где была подобрана терапия антигистаминными препаратами (супрастин, тавегил) и мазями, назначались микродозы гормональных препаратов. На фоне проводимой терапии корки отпали, но осталось покраснение кожных покровов в тех областях, где раньше наблюдались высыпания. В декабре 1988 года был выписан домой с явным улучшением. Через 6 месяцев, в апреле 89 года, все повторилось, но площадь поражения увеличилась. Пациент лег в больницу, где ему было назначено гормональное лечение и в\в введение гемодеза, после лечения состояние улучшилось.

    С 1989 года каждый год пациент во время рецидивов лечится в стационаре, в среднем лечение длится 1,5 месяца.

    В течение нескольких лет принимает «Домолет» по 2 таблетки 2 раза в день. Принимать лекарственный препарат начал самостоятельно без назначений врача.

    Заболевание рецидивирует на фоне стрессовых ситуаций, нервного напряжения, употребления алкоголя не зависящие от времен года.

    Данная госпитализация обусловлена рецидивом (обострением), который проявлялся сухостью кожиных покровов по всему телу, сильным шелушением, умеренным зудом, покраснением в области высыпаний, растрескиванием кожи на кистях и стопах.

    Процесс распространенный, симметричный. Высыпания мономорфные, представлены бляшками различного размера, красного цвета с синюшным оттенком. В основании элементов — хроническая воспалительная инфильтрация. Локализация высыпаний — туловище, верхние и нижние конечности, в том числе разгибательные поверхности локтевых и коленных суставов, область гениталий. Менее поражена кожа лица и верхней половины грудной клетки.

    Бляшки размерами до 10 см и более, красного цвета, плоские, возвышаются над уровнем кожи. Очертания неправильные, крупнофестончатые, по краям ободок гиперемии. Кожный рисунок усилен. Бляшки покрыты серебристо — белыми чешуйками. Чешуйки обильные, мелкопластинчатые, удаляются легко, безболезненно.

    Ногтевые пластинки кистей рук и стоп, видимые слизистые и волосы не поражены.

    Результаты специальных методов исследования:

    При поскабливании выявляется симптом «стеаринового пятна»

    Тактильная, болевая и температурная чувствительность в патологических очагах сохранена.

    med-books.by

    История болезни псориаз

    При обнаружении псориаза история болезни пациентов ведется согласно общим правилам с учетом специфики дерматовенерологических нозологий. Кожное заболевание псориаз тщательно описывается, в карточке пациента отображается максимально полная информация о течении патологии.

    Общие сведения о пациенте и характере патологии

    В карточке пациента, имеющего болезнь кожи псориаз, отображаются стандартные, т.н. паспортные данные. Необходимо указать клинический диагноз, выделив основное заболевание, например, распространенный псориаз, наблюдается ли прогрессирующая стадия в момент обращения больного за медицинской помощью. Указывается код заболевания по международному классификатору болезней.

    Обязательно описать и другие патологии, имеющиеся у пациента. Не обязательно, чтобы они были непосредственно связаны с псориазом, но оценить общее состояние больного необходимо. История болезни – это не только распространенный псориаз, но и все другие патологии и состояния пациента. Например, указывается гипертоническая болезнь, стенокардия, прогрессирующая глаукома, в то же время конкретизируются кожные патологии, например, псориаз волосистой части головы, подробно описывается руброфития ладоней или другие болезни, если таковые имеются.

    Что касается личных данных, то история болезни обязательно содержит ФИО, пол и возраст больного, место постоянного проживания, город, дату проведения приема. При сборе данных указываются общие жалобы пациента – на плохое зрение, перепады давления, наличие отеков и т.д.

    Описание динамики заболевания

    Затем описывается динамика основного заболевания, с которым пациент обратился к врачу. Важно указать, с какого времени у пациента появились признаки патологии, при этом время первого обращения может не совпадать, как часто бывает при псориазе, с временем обнаружения первых признаков. Иногда больные просто не подозревают о псориазе, считая распространенный вульгарный псориаз очередной аллергией на различные раздражители. На само деле, это распространенный псориаз и его стационарная стадия, которая пока не дает ухудшения. Обращаются больные уже с диагнозом прогрессирующий псориаз, когда симптоматика усугубившейся болезни заставляет их обратиться за профессиональной помощью.

    При описании первичных жалоб необходимо указать локализацию псориатической сыпи, например, ладонно-подошвенный псориаз, ощущения, есть зуд или нет, внешний вид чешуек на коже, их способность к отшелушиванию. Врач должен указать, когда появлялась прогрессирующая стадия – сезоны года, влияние стрессового фактора, смена климатических условий и т.д. Затем необходимо отметить, когда и где впервые был поставлен диагноз, как он звучал. Например, сегодня отмечается обыкновенная форма, а уже через некоторое время может быть отмечен экссудативный псориаз, что говорит об усугублении болезни. Чаще всего врачи указывают обыкновенный псориаз на начальном этапе его обнаружения, а уже потом диагноз уточняется.

    Сопутствующие патологии

    Затем описываются основные моменты, когда пациент был госпитализирован в клиники и по каким диагнозам. Если это вульгарный псориаз, когда стационарная стадия стала прогрессировать с негативно динамикой. Хорошо, если больной вспомнит все случаи госпитализации и даты пребывания в клинике. Это дает возможность судить о состоянии здоровья пациента, оценить пустулезный псориаз, спрогнозировать возможные ухудшения здоровья больного. История псориаза может быть тесно связана с падением иммунитета, что легко прослеживается по составленному описанию здоровья пациента. Например, кожная болезнь псориаз может усиливаться после серьезных иммунных стрессов – перенесенных операций, химиотерапии, облучения и т.д.

    История жизни пациента

    История болезни обязательно содержит такой раздел, как описание жизни больного. Указывается дата и город рождения, уровень развития (отставал/не отставал). Указывается время начала трудовой деятельности, вид выполняемых работ, нынешнее положение (работает/не работает, если работает, то где). Из бытового анамнеза нужно упомянуть характер бытовых условий, регулярность питания. Обязательно отношение к алкоголю, спиртному, сигаретам.

    История болезни псориаз должна содержать данные о перенесенных заболеваниях, как инфекционных в детстве, так и в течение всей жизни, отдельно указываются венерические болезни, отмечается факт переливания крови. Анализируется эпидемиологический и аллергологический анамнез. В плане наследственности отмечают только тяжелые заболевания обоих родителей. Например, если диссеминированный псориаз есть у близких родственников.

    Настоящее состояние пациента и дальнейшее лечение

    Врач должен описать настоящее положение вещей – дать характеристику общего состояния, выражения лица, наличие температуры, рост/вес, индекс массы тела, тип телосложения. Заболевание кожи псориаз должно включать в описании состояние лимфатических узлов в месте прощупывания. Также кратко характеризуется:

    • кожно-мышечная система;
    • система органов дыхания;
    • система кровообращения;
    • пищеварительная система;
    • мочеполовая система;
    • нервная система, состояние органов чувств;
    • эндокринная система.
    • Отдельное внимание уделяется кожному покрову – не появились ли ухудшения, например, псориаз ладоней и подошв, каков характер воспаления, распространенность, наличие бляшек. История псориаза должна указывать наличие псориатической триады или ее отсутствие. Стационарная стадия псориаза должна быть описана по времени, когда началась, сколько уже длится.

      История болезни по дерматовенерологии должна обязательно содержать результаты лабораторных анализов крови (общий и биохимический), мочи, иммуноферментный анализ. Указывается текущая диагностика венерических заболеваний, заносятся результаты иммунологического исследования. Обязательная часть истории болезни – скрупулезное описание назначенного лечения, если это артропатический псориаз – указать результат консультации со смежными специалистами. В конце указывается прогноз для жизни и прогноз по заболеванию.

      www.psoriazo.ru

      Распространённый псориаз

      Историей болезни называют медицинский документ, который содержит развёрнутое описание объективного состояния больного на момент поступления, а также краткие заметки о течении заболевания и изменении в самочувствии, представленные в виде дневника. В истории болезни можно видеть результаты лабораторных анализов и инструментальных исследований – например, общего анализа крови и мочи, биохимического анализа крови, УЗИ, рентгенографии, биопсии.

      В каждой истории болезни по дерматовенерологии записи о случае псориаза начинаются с общей информации, включающей паспортные данные, пол и возраст пациента, дату поступления. Указывается также предварительный диагноз, который послужил основанием для госпитализации. Чтобы лучше представить структуру истории болезни, заполняющейся в медицинских учреждениях, целесообразно описать сокращённый вариант на примере гипотетического пациента.

      Больной С., 21 год. Поступил в стационар 21.06.12 с диагнозом «Распространённый вульгарный псориаз, прогрессирующая стадия». Место работы – фабрика по изготовлению мебели.

      Псориаз является хроническим заболеванием и требует проведения курсовой терапии при обострениях. Пациенты могут консультироваться у врача-дерматолога и смежных специалистов в поликлинике по месту жительства или проходить лечение в условиях стационара.

      Считает себя больным с июня 2010 года, когда впервые обратил внимание на появление сыпи красного цвета, располагающейся на верхних и нижних конечностях и сопровождающейся зудом слабой интенсивности. Провоцирующим фактором называет перенесённую респираторную инфекцию. Обратился к терапевту по месту жительства, был направлен на консультацию к дерматологу. Назначена наружная терапия, название препаратов не помнит. Рецидив заболевания наблюдался спустя год после переохлаждения; со слов больного, отмечалось ухудшение состояния, увеличение площади поражения кожи. Назначенная терапия была успешной, следующее обострение заболевания возникло в июне 2012 года. После обращения в поликлинику пациент госпитализирован в отделение дерматологии для прохождения курса лечения.

      Анамнез – важная часть истории болезни, позволяющая оценить характер течения заболевания до момента текущего осмотра, связать развитие патологии с какими-либо причинами.

    • наличие сыпи в области верхних и нижних конечностей (локтей, коленей);
    • наличие сыпи в области поясницы, шеи, наличие зуда;
    • шелушение в участках поражения кожи, чувство стянутости кожи;
    • появление новых элементов сыпи после повреждения кожи.

    Перечисленные жалобы характеризуют распространённый псориаз. Возникновение сыпи в местах травм кожи является типичным признаком прогрессирующей стадии заболевания.

    Объективное исследование и локальный статус

    Общее состояние больного удовлетворительное, температура тела 36,6 °C. Телосложение нормостеническое, видимые здоровые участки кожи розовой окраски, эластичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, безболезненный.

    Представлено краткое описание общих характеристик, отражённых в истории болезни «Псориаз распространённый, прогрессирующая стадия». Каждого пациента, вне зависимости от диагноза, необходимо осматривать полностью. Это позволяет выявить патологические проявления даже при отсутствии жалоб. Для правильной диагностики заболевания необходимо располагать всеми сведениями о состоянии организма пациента – одним из наиболее доступных способов исследования является объективный осмотр.

    При осмотре поражённых областей отмечается симметричность расположения высыпаний. Элементы сыпи выявлены в области поясницы, а также шеи, верхних и нижних конечностей. Представлены розово-красными папулами и бляшками, на поверхности которых можно видеть мелкопластинчатые чешуйки, имеющий серебристо-белый оттенок. Форма папул округлая, видна чёткая граница между поражённой и здоровой кожей. При поскабливании элементов выявлены положительные «псориатические феномены»

    В локальном статусе указывается состояние поражённых участков кожи.

    Описание выявленных патологических изменений фиксируется и в дальнейшем позволяет оценить результаты лечения по объективным клиническим признакам.

  • Общий анализ крови.
  • Биохимический анализ крови.
  • Общий анализ мочи.
  • Названные исследования выполняются при различных патологиях. Они обладают высокой диагностической ценностью, но не являются специфичными только для псориаза.

    1. Салициловая мазь 5% на поражённые участки.
    2. Мометазона фуроат 0,1% на поражённые участки.
    3. Цетрин в таблетированной форме.
    4. Схема лечения дополняется после установления окончательного диагноза, может включать системные ретиноиды, витамины группы В, иммуносупрессивные препараты, цитостатики, седативные, назначение процедур фототерапии.

      proallergen.ru

    Leave a comment

    Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *