Posted By Admin
Ревматизм при псориазе

Ревматизм и беременность: врага нужно знать в лицо!

Ревматизм относится к заболеваниям, которые развиваются медленно, пациент чаще всего узнает о болезни, когда оно уже на серьезной стадии.

Причиной его возникновения является стрептококки групп А, инфекция сопровождается воспалением соединительных тканей сердца, суставов и кровеносных сосудов.

Стрептококки вызывают такие болезни как фарингит, ангина, лимфаденит, благоприятным условиям для развития болезни считается ослабление иммунитета.

Формы ревматизма и их признаки:

  • ревмокардит — поражение сердцечной мышцы, сопровождающееся тахикардией, повышенной температурой, колющими и тянущими болями, воспалительной реакцией;

  • суставная форма – поражает крупные суставы, отличительная черта — симметричность поражения, сопровождается доброкачественным течением артрита;

  • кожная форма – сопровождается бледно-розоватыми высыпаниями на коже или появлением ревматических подкожных узелков;

  • ревматический плеврит – сопровождается высокой температурой, одышкой, при дыхании пациент ощущает усиливающуюся на выдохе боль в груди;

  • ревматическая хорея — «абсолютный признак» заболевания, сопровождается поражением нервной системы (невнятная речь, нескоординированные движения), из-за ослабления мышечной системы пациенту сложно выполнять простейшие действия — сидеть, ходить.
  • Степени активной фазы:

  • максимальная – сопровождается сильной лихорадкой, выраженными признаками кардита, обострением недуга;
  • умеренная — не выраженные клинические проявления;
  • минимальная – воспаления отсутствуют, диагностика затруднена.
  • Диагностика заболевания

    Ревматизм чаще всего сопровождается слабостью и болью в суставах, иногда развивается артрит.

    При распространении заболевания на суставы могут появляться боли в запястьях, стопах, коленях.

    Болезненные ощущения характеризуются резким появлением и исчезновением, что вовсе не означает, что болезнь прекратилась, при любом удобном случае симптомы будут снова появляться.

    О скрытой форме заболевания свидетельствуют следующие симптомы:

  • слабость;
  • сниженная температура;
  • отсутствие боли в суставах.
  • Немаловажными признаками ревматизма считаются поражение ЦНС, проблемы с сердцем, недомогания.

    Состояние сопровождается повышенной потливостью, увеличением количества сердечных сокращений, при незначительных физических нагрузках может возникать одышка, боль в районе сердца.

    Первичная ревматическая лихорадка сопровождается болью в суставах, при протяженности хронического состояния на протяжение нескольких лет суставы могут начать реагировать на погоду, внешние изменения при этом отсутствуют, температура тела может быть повышенной и пониженной.

    Первичные ревматоидные признаки у женщин встречаются достаточно редко, но это состояние может стать катализатором обострения многих болезней, ревматизм не исключение.

    Обострения проявляются при беременности только среди 10-15% женщин, имеющих этот недуг в анамнезе.

    Обострения в 10% случаев приходятся на 1 триместр – период, когда иммунитет снижен сильнее всего, в 90% — на 8 первых послеродовых недель – время ослабления основных защитных механизмов.

    Обострение на ранней стадии требует прерывания процесса, так как любые происходящие в организме острые процессы требуют медицинского осмотра и медикаментозного лечения. По этой причине женщина должна вылечить ревматизм до наступления беременности.

    Обострения ревматизма представляют опасность и для ребенка, недуг может спровоцировать следующие патологии:

    На развитие плода оказывает неблагоприятное воздействие недостаточность кровообращения, уже на первой стадии в результате ультразвуковой фетометрии обнаруживаются выраженные нарушения развития ребенка, на второй стадии недостаточности нарушение проявляется раньше и является более выраженным.

    Салицилаты на ранних сроках могут навредить процессам кроветворения, их прием может привести также к росту частоты внутричерепных кровоизлияний до восьмидесяти процентов.

    Применение глюкокортикоидов может спровоцировать развитие врожденной недостаточности надпочечников.

    Второй и третий триместры

    Применять кортикостероиды можно в небольших количествах только после 24 недели прерывистыми курсами. Если после активизации болезни прошло меньше года беременность также прерывается (порок не сформирован).

    Медикаментозными средствами

    При ревматической атаке беременная женщина доставляется в стационар, лечение по жизненным показаниям проводится на любом сроке.

    Схема противорецидивной терапии включает 1,5 млн ЕД бициллина один раз в месяц на протяжении 6 месяцев и после родов.

    Лекарственные средства салицилового ряда используются до 3 г в день, глюкокортикоиды назначаются исключительно по жизненным показаниям.

    После рождения ребенка женщину, перенесшую ревматическую атаку, переводят в ревматологическое отделение, выписка производится после проведения необходимого обследования и противорецидивной терапии.

    Народными средствами

    Высокую эффективность показывают также народные рецепты:

  • 5 г березовых почек залить 1 ст. кипятка, поставить на 15 мин. на слабый огонь, настоять в течение часа, процедить, пить по ? стакана после еды 4 раза в день.

  • 1 ст.л. брусничных листьев растворить 200 мл воды, кипятить в течение десяти минут, пить по 1 ст.л. 3-4 р. ежедневно, поставить в холодное место на сутки.

  • 20 г цветов бузины залить литром кипятка, пить по 3 ст. ежедневно, использовать при артритах, подагре, ревматизме.

  • 3 ст.л. продырявленного зверобоя залить 4 ст. кипятка, после настаивания в течение двух часов состав процедить, пить по 1/3 стакана до еды при застарелой подагре и ревматизме, продолжительность лечения составляет 1-2 месяца.

  • 1 ч.л. корня кизила смешать 200 мл воды, кипятить в течение 15 мин., пить по 2 ст.л. 3 р. ежедневно.
  • Из меню рекомендуется исключить соль углеводы (картофель, белый хлеб, сахар), жареную и жирную пищу, кофе чай, специи, алкоголь в ограниченном количестве.

    Профилактика ревматизма бывает первичная и вторичная, основная цель первой заключается в предупреждении развития болезни, в ходе нее проводятся следующие мероприятия:

  • терапия острой стрептококковой инфекции;
  • усиление иммунной системы (физические упражнения, правильное питание, закаливание);
  • борьба с инфекциями.
  • Вторичная профилактика включает мероприятия, целью которых является предупреждение развития заболевания и рецидивов.

    Профилактические меры включают борьбу со сквозняками и сыростью, санаторное лечение, мероприятия, направленные на восстановление нарушенной реактивности.

    В заключение стоит отметить, что что беременная женщина должна наблюдаться не только у гинеколога, но и у терапевта, который вовремя может распознать симптомы ревматизма.

    После диагностики заболевания беременная женщина должна встать на учет, параллельное наблюдение у двух врачей обеспечит здоровье матери и ребенка, а также нормальные роды.

    Терапия зависит от формы и стадии болезни, индивидуальных данных организма, результатов обследования, особенностей течения беременности.

    puziko.online

    Лечение и отдых на курорте Баня Ждрело

    Спа- курорт «Ждрело» находится в 130 км от столицы Сербии — Белграда. Курорт знаменит целебной термоминеральной водой (около 40 С), которая помогает в лечении псориаза и других кожных заболеваний, а также ревматизма, а охлажденная используется внутрь для лечения гастрита и другие заболевания пищеварительного тракта

    В состав комплекса «Руц Ждрело» входит:

    — аква-парк (работает круглый год!)

    — спортивные площадки для игры в малый футбол, волейбол и т.д.

    В отеле – номера и апартаменты на 1-4 человек, в которых ванная комната, ТВ, телефон, мини — бар, сейф, фен для волос и WiFiинтернет, а в некоторых апартаментах и камин

    • Вода термально-минеральная температурой около 40° C, которая поднимается с глубины в 200 м.
    • ОЗДОРОВИТЕЛЬНО РАЗВЛЕКАТЕЛЬНЫЙ ЦЕНТР — МИНЕРАЛЬНЫЙ АКВАПАРК! RUC «Zdrelo» — Mlavske terme — Работает круглый год!
    • Минеральная вода помогает при лечении псориаза и других кожных и ревматических болей и может быть охлажден до пить и помогает при гастрите и благоприятное воздействие на органы пищеварения.
    • Посредством купания — используется для лечения следующих заболеваний :

      А — Заболевания опорно-двигательной системы

      Воспалительный ревматизм , ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева;

      • Дегенеративный ревматизм, артроз, спондилез, спондилоартроз;

      • Внесуставнный ревматизм, фиброзит, миозит, паникулит, тендинит;

      • Последствий травм, состояня после переломов костей, реоабилитация после операционных костей и суставов;

      С — Гинекологические заболевания:

      • Некоторые виды стерильности, в основном воспалительного и эндокринног происхождения

      В форме питьевого лечения — может быть использована при следующих заболеваниях :

      • песок в почках и мочевыводящих путей;

      • реабилитация после операций мочевыводящих путей;

      • хронические инфекции почек и мочевыводящих путей;

      • легкие формы сахарного диабета.

      ОЗДОРОВИТЕЛЬНО РАЗВЛЕКАТЕЛЬНЫЙ ЦЕНТР — МИНЕРАЛЬНЫЙ АКВАПАРК!

      RUC «Zdrelo» — Mlavske terme

      Уникальный wellness центр в Сербии, расположенный на склонах Гомольских гор на высоте 170 метров над уровнем моря в 130 км на восток от Белграда работает круглогодично. Состоит из аквапарка с дневным и ночным купанием в теплой минеральной воде с температурой от 30 до 40С, комфортабельным отелем, wellness услугами и рестораном сербской национальной кухни. Для строительства комплекса были использованы только натуральные материалы, камень и дерево.

      Аквапарк — единственный в Сербии с тобогганами высотой до 15 метров для детей и взрослых принимает туристов круглый год. Гостей ожидают 6 бассейнов с термо-минеральной водой (2 зкрытых и 4 открытых бассейна, а так же летний бассейн с холодной соленой водой). Тобоганы не работают по понедельникам в течения дня (с целью профилактики).

      Время работы аквапарка и бассейнов для гостей отеля — каждый день круглосуточно.

      • На первом этаже находится современный фитнес-центр, который кроме ручного массажа физиотерапевтов специалистов предлагает еще и сауну, солярий, паровую баню, а также и различные тренажеры для тренировки и рекреации.

      Новое в RUC „Zdrelo“ — Терапия Гарра Руфа рыбками!

      ВЕЛНЕСС-ЦЕНТР ПРЕДЛАГАЕТ ПРОГРАММУ ДЛЯ РЕЛАКСАЦИИ, КОТОРАЯ ВКЛЮЧАЕТ:

      • Грязетерапию, ручной массаж профессиональных физиотерапевтов, сауну, солярий, паровую баню, а также несколько различных устройств для физических упражнений и отдыха.

      • После оздоровительных процедур гости отдыхают в музыкальной комнате (приятное звукоизолированное помещение, с зонтами и лежаками) или на удобной террассе с бассейном для нудистов в верхней части башни.

      *Обязательно ношение браслета для распознования*

      Национальный ресторан открыт с 8 до 23 час ежедневно. Ресторан вмещает 150 человек и включает в себя банкетный зал на 50 мест и террасу. Везде, где вы сидите в ресторане, следит за вами взгляд огня из большого очага, в котором готовят блюда местной кухни (баранина под «пекой», лепёшка под «пекой», стейк “Homoljski“ — ягненок под соусом, лепешка, испеченная в тандыре, гомольский шницель);

      Кроме стандартных напитков в распоряжении имеются домашняя ракия и вино из семейных подвалов Милоевич – все произведено из урожая собственных виноградников. А при желании гостeй, можно закрутить ягненка или поросенка на вертеле. Зимой у очага подается утренний кофе.

      Wellness & spa центр, летний и зимний аквапарк:

    • Новое в комплексе «Zdrelo» — терапия рыбками Гарра Руфа!
    • Из оздоровительного центра имеются входы к закрытому бассейну (разрешено ночное плавание).
    • Aквапарк имеет 6 бассейнов с термальной водой (2 закрытых и 4 открытых), а так же как бассейн с соленой водой.
    • Температура термальной воды от 30 до 40?C. Время работы – ежедневно с 10 ч. до 22ч.
    • Термоминеральная вода, которая используется в бассейнах, помогает в лечении некоторых заболеваний
    • Cвойства термально лечебной воды из скважины «Терме Ждрело»

      • Относится к категории олиго – минеральных вод (температура от 30 до 40?C).

      • Лечебный характер воды – сульфидная, количество сероводорода (H2S) в воде составляет 1,1 мг/л.

      • Конгресс центр (3 конференц-зала, которые могут быть открытого или закрытого типа)

      • Этно ресторан (150 мест, банкетный зал на 50 мест и терраса), напитки,бренди и вина из погреба семьи Милоевич. Зимой у очага подается утренний кофе

      • Кемпинг для туристов (ночевка в лагере или любовних бочках)

      • Номера и апартаменты (обставлены современной мебелью, интернет-телевидение)

      • Spa & Wellness Center (сауна, паровая баня, солевая комната и relax комната, массаж)

      • Aqua Park (летний и зимний, крытый и открытый бассейны с водными горками)

      • Фитнес-центр (ручной массаж, комната отдыха, солярий, сауна, паровая баня)

      • Открытые площадки (спортивные площадки для гандбола, футзала, волейбола . )

      • Собственная винодельня, велосипеды, прогулки, экскурсии;

      Комплекс Ждрело окружен богатой природой с чудесныим местами для рыбалки и охоты, виноградниками и множеством культурно — исторических памятников и монастырей, таких как: Горняк, Решковица, Благовещение и Святая Троица. Гостям отеля предлагается посетить Монастырь Горняк и виннные погреба Семьи Милоевич, расположенных в 10 км от отеля. Трансфер туда и обратно включен в стоимость пребывания гостей в отеле. По запросу предоставляются велосипеды в аренду.

      royalmedgroup.com

      Визуальная ревматология

      • Foreign articles (154)
        • Articles en francais (15)
        • Articles in English (45)
        • Articulo en Espanol (13)
        • Artikel auf Deutsch (17)
        • Turkceye cevirilmis metinler (10)
        • ????? ???? ???????? (12)
        • Монгол нийтлэл (7)
        • Статті на українській мові (16)
        • ?????? ?????? ??????? (5)
        • ????? (7)
        • ?????? (7)
        • Анатомический Музей (9)
        • Астрологический ревматологический прогноз (33)
        • Библиотека (276)
        • Визуальные заметки (ревматологический скетчноутинг и инфографика) (21)
        • Галерея (13)
        • Лечение в России (7)
        • Онлайн-редакторы (28)
        • Отвлекись (89)
        • Практическая ревмоортопедия (3)
        • Ревматологические обои и иконки (3)
        • Ревмодиетология (50)
        • Справочные материалы (11)
        • Статьи (181)
          • Антропометрические ориентиры в ревматологии (14)
          • Лекарственные средства (21)
          • Микробиология (21)
          • Области тела в ревматологической практике (4)
          • Рабочая тетрадь ревматолога (26)
          • Статистика (54)
          • Части тела и оси (25)
          • ПСОРИАТИЧЕСКИЙ АРТРИТ

            Ирина Александровна Зборовская – д.м.н., профессор, профессор кафедры госпитальной терапии с курсом клинической ревматологии факультета усовершенствования врачей Волгоградского государственного медицинского университета, директор Федерального Бюджетного Государственного Учреждения «Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной ревматологии» РАМН, руководитель регионального Центра по проблемам остеопороза, член президиума Ассоциации ревматологов России, член редакционных советов журналов «Научно – практическая ревматология» и «Современная ревматология»

            Этиология и патогенез псориаза и псориатического артртита

            Псориаз – это дерматоз, заболевание, характеризующееся, прежде всего гиперплазией (пролиферацией) эпидермиса, причина которой оконча¬тельно не установлена. Клинически он проявляется резко отграниченными розовыми папулами, покрытыми серебристыми чешуйками. Реже встречаются псориаз ладоней и подошв, пустулёзный псориаз, а также поражение кожи на сгибах конечностей и в области кожных складок, локализуется в «излюбленных» местах (разгибательная поверхность крупных суставов — коленных, локтевых, волосистая часть кожи головы, межягодичная складка, пупочная ямка, область крестца; аналогом кожных высыпаний является псориатическое поражение ногтей).

            1. Псориаз волосистой части головы должен определяться пальпаторно.

            2. При умеренно выраженном псориазе волосистой части головы, симулирующем перхоть, должны быть, кроме того, области совершенно неизменённой кожи между участками, покрытыми чешуйками.

            3. При наличии экземы, себореи или себорейного дерматита любой локализации псориаз может быть диагностирован только по классическим бляшкам.

            4. Изолированные изменения пальцев стоп не учитываются.

            5. При отсутствии типичных псориатических высыпаний или чётких анамнестических указаний на псориаз могут учитываться лишь классические изменения ногтей пальцев кистей, а именно: точечное поражение ногтевых пластинок в виде напёрстка, онихолизис или характерное изменение цвета латерального отдела свободного края ногтей пластинки. В таких случаях показано микроскопическое и бактериологическое исследование для исключения инфекции.

            6. Изолированное поражение кожи на сгибах конечностей учиты¬вается, если изменения являются классическими, т.е. все поражённые участки по периметру окружены резко отграниченным краем. Следует исключить кандидозную инфекцию при помощи микроскопического исследования соскоба.

            7. Пустулёзный дерматоз ладоней и стоп не может расцениваться как псориаз при отсутствии типичных изменений кожи других областей или характерных изменений ногтей.

            — Полагают, что пролиферация эпидермиса при псориазе связана с нарушением биохимических процессов в его клетках. По гипотезе одних авторов в основе этих нарушений лежит дисбаланс между циклическими нуклеотидами (АМФ и ГМФ), а также простогландинами, обычно вовлекаемыми в регуляцию эпидермального роста.

            — Согласно другим авторам, фактором, индуцирующим клеточные методы в эпидермисе, является патологическое вещество (эпидермопоэтин), образующееся размножающимися клетками. Биохимические изменения не первичны, а развивается на основе локальных и общих иммунных нарушений, возникающих под влиянием каких-то внешних воздействий у предрасположенных индивидуумов.

            — И псориаз, и псориатический артрит являются мультифакториальными заболеваниями, для которых характерно сочетание различных внутренних и внешних факторов.

            Неблагоприятная наследственность проявляется фенотипически под влиянием средовых (провоцирующих) факторов. К ним относятся:

          • Инфекционные агенты (стрептококк, стафилококк, микотическая инфекция, вирусы — ретровирусы, ВИЧ). Доказано более тяжелое течение псориатического артрита у больных, страдающих хроническим тонзиллитом, и очень тяжелое течение (атипичные формы псориаза, генерализованный, быстро прогрессирующий псориатический артрит) у больных СПИДом.
          • Эндокринные факторы. Пик заболеваемости псориазом приходится на пубертатный период и период менопаузы. Беременность изменяет течение болезни, как правило, способствуя уменьшению проявлений заболевания, хотя в некоторых случаях провоцирует тяжелое течение болезни.
          • Заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, холецистит дисбактериоз кишечника).
          • Психоэмоциональный стресс предшествует дебюту заболевания в 70% и обострению процесса в 65% случаев псориаза.
          • Медикаменты (препараты лития, бета-адреноблокаторы, аминохинолиновые средства, иногда нестероидные противовоспалительные препараты), альфа-интерферон могут провоцировать возникновение псориаза или его обострение.
          • В то же время, нельзя назвать конкретного возбудителя, который можно рассматривать как наиболее частый стимул развития дерматоза. Что касается развития артрита при псориазе, то нельзя исключить роль травмы. Наблюдается появление артрита после ушиба сустава.

            Значительное число больных связывают начало кожного заболева­ния с острым нервно-психическим перенапряжением или длительными отрицательными эмоциями. У больных псориазом нередко обнаруживают­ся нарушения терморегуляции, потоотделения, кожной чувствительнос­ти, раздражительность, функциональные сосудистые расстройства. У них находят также различные нарушения обмена – белкового, углевод­ного, липидного, мочекислого и др.

            Псориаз – это системное заболевание, которое в зависимости от степени выраженности патологического процесса может проявляться либо кожными, либо кожно-суставными и висцеральными симптомами.

            Гистохимические исследования, осуществляемые посмертно у лиц, страдавших при жизни псориазом» выявляют изменения соединительной ткани (и, прежде всего, коллагеновых волокон) во многих внутренних органах – развитие склеротических процессов, которые при жизни больных клинически не проявлялись. При введении радиоактивного технеция больным псориазом было выявлено, что он накапливается в тканях многих суставов, ко­торые, казалось, не были поражены, что подтверждает асимптомное развитие в них патологического процесса.

            Клиницист, анализируя вероятность диагноза у больного с периферическим артритом, может учитывать анамнестические указания на псориаз (даже при отсутствии изменений кожи и ногтей в момент ос­мотра) или наличие псориаза у близкого родственника. Эти критерии имеют диагностическое значение и могут ассоциироваться с клиничес­кими признаками типичного псориатического артрита.

            Итак, псориатический артрит является одной из основных форм воспалительных заболева­ний суставов и позвоночника и представляет хроническое системное прогрессирующее заболевание, ассоциированное с псориазом, которое приводит к развитию эрозивного артрита, костной резорбции, мно­жественным энтезитам и спондилоартриту.

            Как вы знаете, существует группа так называемых серонегативных спондилоартритов – заболеваний, характеризующихся частым поражени­ем подвздошно-крестцовых сочленений, отсутствием ревматоидного фактора в сыворотке крови и тенденций к семейной агрегации. В эту группу входят псориатический артрит, болезнь Рейтера, артриты при хронических неспецифических заболеваниях кишечника, по существу близка к этой группе и болезнь Бехтерева, однако, в отличие от последней, при серонегативных артритах развитие анкилозируюшего спондилоартрита не является обязательным, а преимущественное зна­чение имеет периферический суставной синдром.

            Общими признаками серонегативных спондилоартритов являются следующие:

            1. отсутствие РФ (тест на присутствие антинуклеарного фактора от­рицательный);

            2. отсутствие подкожных ревматоидных узелков;

            3. артрит периферических суставов, который часто ассиметричен;

            4. рентгенологические признаки сакроилеита с анкилозируюшим спондилоартритом или без него;

            5. наличие клинических перекрестов между заболеваниями, вхо­ящими в эту группу. Они включают два признака или более – псориазоподобное поражение кожи или ногтей, воспалительные процессы глаз, включая конъюнктивит или передний увеит, язвы слизистой оболочки рта, толстой и тонкой кишки, половых органов, воспалительные изменения в мочеполовом тракте (уретрит или простатит); узловатую эритему, гангренозную пиодермию, тромбофлебит;

            6. тенденция к семейной агрегации;

            7. наличие НLА В27 (НL-А антиген, ассоциация В27).

            Распространенность ПА достаточно велика. Псориаз выявляется у 1-3% населения. Мужчины и женщины страдают псориазом одинаково часто. По данным большинства авторов, псориатический артрит развивается у 5-7% больных псориазом. Хотя некоторые исследователи указывают на значительно более частую встречаемость поражения суставов при псориазе (15-36% — 44-61%), популяционная частота его составляет около 0,1%. Дебют заболевания может развиться в любом возрасте, но чаще всего начало болезни при­ходится на возраст от 20 до 50 лет. В детском возрасте псориатический артрит встречается редко (1,9% среди всех форм псориаза у детей), чаще в случаях раннего дебюта дерматоза (до 3—4-летнего возраста) в сочетании с тяжелым его течением (эритродермия). Суставной синдром присоединяется обычно в возрасте 9-12 лет и является проявлением ювенильного псориатического артрита.

            Этиология и патогенез псориатическог артрита

            Этиология и патогенез псориатического артрита остаются неизвес­тными. В последние годы псориаз и псориатический артрит рассмат­ривают как клинические проявления системного процесса в рамках псориатической болезни. Большинство исследователей считают, что этиопатогенетические механизмы развития кожного псориаза сходны с таковыми при псориатическом артрите.

            1. Среди значимых факторов в развитии псориатической болезни выделяют генетическую предрасположенность в виде ассоциации болезни с НLА антигенами, факторы внешней среды (или средовые) и иммунные нарушения.

            Изучение системы лейкоцитарных антигенов человека у больных псориазом выявило два подтипа заболевания I и II.

          • Псориаз типа I тесно связан с системой НLА (около 65% всех больных псориазом) и начинается, как правило, в юношеском возрасте. Обнаружена ассоциация псориаза с НLА антигенами В13, В16, В17, В27, В38, В39, DR4, DR7. Установлено, что НLА В27 ассоциируется с поражением осевого скелета (позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений), а DR4 — с эрозивным артритом периферических суставов. Для вульгарного псориаза характерна ассоциация с НLА антигеном СW6. В ряде работ представлены сведения о гаплотипах НLА антигенов, которые характеризуют более благоприятное (В17-А2) и неблагоприятное (В13-А9 и А3, В8, В27, В35, В40) течение болезни.
          • При псориазе II типа болезнь возникает значительно позднее, связь с системой НLА отсутствует. Псориаз наследуется мультифакториально, предположительно по аутосомно-доминантному типу наследования с долей генетической компоненты, равной 60—70%, и средовой — 30—40%. Детально структура наследственного предрасположения не расшифро­вана. Известно, что гены, не входящие в систему НLА, также принимают участие в развитии этого заболевания. По-видимому, развитие псориаза может предопределяться не только наличием в генотипе «гена псориаза», но и неблагоприятной аллельной комбинацией других, вспомогательных генов (полигенная модель наследования).
          • 1. Некоторые авторы считают, что за исключением генетических факторов, причины ассоциации поражения кожи и суставов неизвестны. Обычно эта связь асинхронна. Появление кожного и суставного синдромов разделяется годами, про­грессируют они независимо друг от друга, а лечение одного из них мало влияет или не влияет вовсе на течение другого. Однако в ряде случаев кожный и суставной синдромы всё же возникают в одно время или наблюдается одновременное усугубление данной симптоматики. Поэтому их нельзя считать полностью обособленными процессами, со­четающимися у одного больного случайно или вследствие только генетической предрасположенности. Поэтому, большинство исследователей считают, что характер дерматоза оказывает влияние на формирование клинико-морфологических вариантов суставного синдрома и других особенностей поражения суставов, включая темпы прогрессирования костно-хрящевой деструкции, активность заболевания, другие параметры патологического процесса и, в частности, выраженность системных проявлений. На практике это означает, что более легкое течение кожного процесса, как правило, сочетается с благоприятным течением артрита, и наоборот, атипичные формы кожного псориаза ассоциируются с тяжелым, быстро прогрессирующим генерализованным суставным синдромом. Так, вульгарный очаговый псориаз сочетается с дистальным или моноолигоартритическим вариантом артрита и длительным сохранением функ­циональной способности суставов. Экссудативный и атипичный дерматоз (эритродермия, пустулезный псориаз) сопровождаются развитием ге­нерализованного артрита, остеолитического и спондилоартритического вариантов быстро прогрессирующего течения.

            Злокачественная форма псориатического артрита всегда развивается на фоне атипичного псориаза. Стадию кожного синдрома также следует учитывать при лечении артрита, так как часто обострение суставного синдрома совпадает с прогрессирующей стадией кожного псориаза. В этих случаях успешное лечение кожных проявлений благоприятно сказывается на течении суставного синдрома. Следует отметить, как я уже сказала, что многие авторы сдержанно относятся к возможности взаимного влияния кожного и суставного синдромов и их лечения друг на друга, оставляя такую возможность только для атипичных форм псориаза при зло­качественной форме псориатического артрита.

            2. Ассоциация В27 в HLA антигене выявляется у 65 % больных с сочетанием псориаза и спондилита. Данный показатель варьирует в зависимости от используемого определения спондилита. Ассоциация с В27 менее отчётлива при наличии только сакроилеита или умеренно выраженного спондилита. Частота этого антигена может превышать 65 %, если в изучаемую группу включаются только больные с выраженным спондилитом. У больных с псориатическим артритом без сакроилеита или спондилита ассоциация с В27 слабо выражена. Всего же примерно у 50 % носителей В27, страдающих псориазом, развивается ревматическое заболевание. Интересно, что у некоторых больных с псориазом и сакроилеитом или спондилитом встречается сочетание В17 (или В13) и В27. Поскольку от каждого из родителей наследуется лишь один В-антиген, больные в этом случае получают комбинацию генов, ответ­ственных за предрасположенность, от обоих родителей.

            3. Определённое значение в патогенезе ПА имеют иммунологические нарушения: изменение соотношения Т- и В-лимфоцитов, увеличение содержания в сыворотке IgA, IgG и Ig E при нормальном содержании Ig M, обнаружение антител к антигенам клеток рогового и зер­нистого слоев эпидермиса, отложение иммуноглобулинов, иммунных комплексов в эпидермисе псориатических элементов.

            Установлено, что при этом заболевании развивается лимфопения с относительным увеличе­нием количества СD8 лимфоцитов, но с резко сниженной их фун­кциональной, как прямой, так и стимулированной, активностью. Соотношение Т- и В-лимфоцитов остается в норме. В сыворотке крови больных определяется высокая концентрация циркулирующих иммунных комплексов, содержащих кожный антиген и антитела, преимущественно классов А и G. Уровень иммуноглобулина М остается в норме. Иммунные комплексы также обнаруживают в очагах поражения кожи и в других тканях, обусловливая органные повреждения (почек, суставов, сосудов, сердца, глаз и др.). При этом также часто выявляется низкий уровень комплемента и высокая фагоцитарная активность нейтрофилов и мононуклеаров.

            Развитие активного иммунологического процесса всегда связано с продукцией цитокинов, повышенной экспрессией рецепторов к цитокинам на клетках поврежденных тканей (на кератиноцитах существенно увеличивается количество рецепторов к ИЛ-8) тканей, которые также участвуют в развитии патологического процесса. При псориазе про­исходит многократная активация ИЛ-1, ФНО, ИЛ-8, что ведет к нарушению цитокиновой регуляции клеточного цикла эпидермальных клеток, обусловливая гиперпролиферацию эпидермальных клеток, на­рушение кератинизации, воспаление в дерме. Существует предположение о том, что псориаз вскоре будут трактовать как цитокинопатологическое заболевание.

            Последовательность развития патологического процесса при псориатической болезни схематично может быть представлена следующим об­разом. Под влиянием провоцирующих факторов у предрасположенных лиц возникают дефектные кератиноциты, представляющие собой кожный антиген, активирующие местную иммунную защиту (фагоциты, СD4, СD8 и В-лимфоциты, натуральные киллеры с выработкой провоспалительных цитокинов – ИЛ-1, ФНО, ИЛ-8, интерфероны, колониестимулирующие факторы и усиление экспрессии цитокиновых рецепторов и молекул адгезии на поверхности клеток кожи других видов соединитель­ной ткани). В процессе развития иммунной реакции происходит частичная элиминация антигена из организма и одновременно происходит повреж­дение новых клеток, формируются аутоантигены, вызывающие при оп­ределенных условиях развитие аутоиммунной реакции как результат «срыва» естественной толерантности. В организме формируются сенсибилизированные лимфоциты и антитела к аутоантигену. Происходит пов­реждение собственных тканей цитотоксическими лимфоцитами и фор­мирование в крови циркулирующих иммунных комплексов с антигеном, поступившим в кровоток. ЦИК элиминируются фагоцитарной системой, но при ее несостоятельности развивается иммунокомплексное повреждение тканей. Возникает порочный круг: поступление антигена > им­мунная реакция > повреждение тканей > поступление антигена > им­мунная реакция и т. д.

            Подтверждением концепции о псориазе, как системном заболевании соединительной ткани, является злокачественная форма псориатического артрита, при которой отчетливо прослеживается взаимосвязь и взаимо­зависимость кожного и суставного синдромов, а также вовлечение в процесс большинства органов и систем организма.

            1. Гистологические изменения синовиальной оболочки при ПА соот­ветствуют картине хронического синовита с умеренно выраженными экссудативными и пролиферативными реакциями с преобладанием фиб­розных изменений: отмечается инфильтрация синовиального пласта фибрином, полинуклеарами и лимфоцитами, дистрофия и некроз синовиоцитов с последующей десквамацией клеток, кипилляриты, васкулиты. Особенностями псориатического синовита является локализация воспалительного клеточного инфильтрата преимущественно в поверхностном отделе синовиальной мембраны. Характерно наличие деструктивного пролиферативного васкулита, кольцевидного склероза стенок сосудов, отсутствие выраженного фиброза субинтимального слоя. В псориатической кожной бляшке обнаруживаются в основном аналогичные изменения.

            2. Патологический процесс затрагивает и эпифизарные отделы костей, суставной хрящ, где могут возникать эрозивные изменения. В наиболее тяжёлых случаях наблюдается остеолизис, распространяющийся до метаэпифизарной зоны и далее по длиннику кости, поэтому некоторые ис­следователи включают ПА в число нейрогенных остооартропатий.

            3. Одновременно идут репаративные процессы, проявляющиеся развитием периоститов, составляющих пораженный сустав костей, формированием грубых остеофитов, кальцификацией связочного аппарата сустава.

            В зависимости от стадии процесса выделяют следующие гистологические признаки псориатического синовита:

          • отек субсиновиального слоя;
          • высокая активность щелочной фосфатазы в эндотелии капилляров;
          • капилляриты, единичные васкулиты;
          • скудный диффузный инфильтрат из лимфоцитов, макрофагов, полинуклеаров;
          • гипертрофия и слабая пролиферация синовиоцитов.
          • Активный прогрессирующий иммуновоспалителъный процесс:

          • пролиферация синовиоцитов, инфильтрация синовиального слоя

          полинуклеарами, лимфоцитами, макрофагами, выраженные дистрофические изменения в синовиоцитах с их десквамацией;

        • массы фибрина с большим количеством распадающихся клеток на поверхности ворсин;
        • поверхностная локализация воспалительной реакции в субсиновиальном слое ворсин;
        • умеренный диффузный инфильтрат из лимфоцитов, макрофагов,

          полинуклеаров;

        • капилляриты, васкулиты;
        • ангиогенез в глубоких отделах ворсин с кольцевидным склерозом

          Регрессия иммуновоспалителъного процесса:

        • мелкоочаговая периваскулярная инфильтрация из лимфоцитов и плазмоцитов;
        • выраженный склероз стенок сосудов;
        • атрофия синовиоцитов.
        • Выраженность морфологических изменений зависит от локализации суставного процесса и длительности болезни. Чем более выражен синовит, тем в большей степени он морфологически отличается от ревматоидного синовита.

          Исходом артрита могут быть не только подвывихи и контрактуры, но и анкилозы суставов.

          Поражение дистальных межфаланговых суставов и позвоночника чаще встречается у мужчин; семейная агрегация в 30% случаев, в 75% случаев псориаз предшествует развитию артрита, у 15% пора­жение кожи и суставов развивается синхронно, в остальных случаях поражение суставов предшествует развитию псориаза.

          Хотя артрит, ассоциированный с псориазом, не является обособ­ленным, чётко определённым заболеванием, его необходимо выделить, поскольку псориаз (или связанные с ним генетические факторы) су­щественно влияют на характер поражения суставов, и у некоторых больных наблюдаются типичные признаки. Но даже при наличии псориаза остаётся иногда значительная неопределённость в трактовке симптоматики у отдельных больных.

          Начало заболевания может протекать остро, подостро или постепенно. Нередко имеется продромальный период в виде слабости, недомогания, повышенной утомляемости, нарушения сна, артралгий, миалгий, иногда лихорадки и потери веса.

          Характерной чертой ПА является непредсказуемость его дальней­шего течения. Чаще всего заболевание начинается исподволь и проте­кает доброкачественно, характеризуясь эпизодическими обострениями и тенденцией к неожиданным ремиссиям. Однако начало заболевания может быть острым, а его течение в ряде случаев приобретает агрессивный характер и сопровождается деструктивными изменениями.

          Острое начало клинически напоминает септический артрит или острый приступ подагры. Боли интенсивны в течение всего дня, сопровождаются местной и общей ско­ванностью в суставах, которая по характеру не отличима от скованности, развивающейся при ревматоидном артрите. В редких случаях боли в суставах, и скованность приводят к обездвиживанию больного. Эти яв­ления сопровождаются субфебрильной температурой тела, лабораторными признаками активности воспалительного процесса (ускорение СОЭ, лей­коцитоз и др.). У 1/3 больных суставной синдром нарастает медленно, с преобладанием пролиферативных изменений. Длительное время дви­жения в суставах могут быть ограничены незначительно. Возможно воз­никновение самопроизвольной ремиссии заболевания, когда суставной синдром исчезает на несколько месяцев или лет. Но чаще всего псори­атический артрит носит прогрессирующий характер.

          Классификация псориатического артрита

          2. Обычное (средне-тяжелое и легкое);

          Клинико-анатомический вариант суставного синдрома:

          I. Без системных проявлений;

          II. С системными проявлениями: трофические нарушения, генерализованная амиотрофия, полиадения, кардит, пороки сердца, перикардит, аортит, неспецифический реактивный гепатит, цирроз печени, амилоидоз внутренних органов, кожи, и суставов, диффузный гломерулонефрит, острый передний увеит, неспецифический уретрит, полиневрит, синдром Рейно.

          III. Злокачественная форма;

          A) Периферические и, корневые суставы.

          I. Околосуставной остеопороз;

          II А. То же + сужение суставной щели, кистовидные просветления

          II Б. То же + единичные поверхностные узуры;

          III. То же + множественные узуры, внутрисуставной остеолиз;

          IV. То же + костные анкилозы.

          Б) Крестцово-подвздошные суставы;

          I. Нечеткость суставной щели, слабо выраженный остеопороз;

          II. Сужение или расширение суставной щели, субхондральный

          III. То же + частичное анкилозирование;

          IV. То же + полное анкилозирование;

          В) Анкилозирующий спондилоартрит с:

        • Синдесмофитами или параспинальными оссификатами;
        • Анкилозами межпозвонковых суставов.
        • Функциональная способность больного:

        • Профессиональная способность сохранена;
        • Профессиональная способность утеряна;
        • Утрачена способность к самообслуживанию.
          1. Вульгарный: очаговый и распространенный;
          2. Экссудативный
          3. Атипичный; пустулезный, эритродермический, рупиоидный;
          4. В) Псориаз ногтей

            Исходя из клинико-анатомических вариантов:

            Формы псориатического артрита

            1. Классический псориатический артрит с поражением дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп (5%), как правило, ассоциируется псориатическим поражением ногтей и поражением других суставов.

            2. Мутилируюший артрит в сочетании с сакроилеитом (5%) относится к числу наиболее тяжелых форм суставной патологии, проявляется смещением костей кистей и стоп, ведущим к укорочению пальцев (деформация по типу “лорнетки”).

            3. Симметричный полиартрит, неотличимый от РА (15%); симметричность поражения обычно не бывает полной, поражение мелких суставов кистей и стоп, как проксимальных, так и дистальных (иногда с развитием в них анкилозов), лучезапястных, голеностопных, коленных и локтевых суставов, но без характерных для ревматоидного артрита ревматоидных узелков и ревматоидного фактора (РФ+иногда).

            4. Асимметричный переартикулярный артрит (70%); преимущественное поражение мелких суставов кистей и стоп, с “сосискообразной” деформацией пальцев, связанной с осевым теносиновитом межфаланговых суставов.

            5. Моноолигоартритический вариант характеризуется воспалительным процессом в 1—3 суставах не столько в начале развития заболевания, сколько в отдаленном периоде болезни. Для этого варианта свойственно поражение крупных суставов (коленных, плечевых, локтевых). Однако возможно вовлечение в воспалительный процесс любого сустава, включая височно-нижнечелюстной, грудинно-ключичные сочленения и др. Этот вариант псориатического артрита встречается чаще других (70—75%) и отличается благоприятным течением.

            6. Анкилозирующий спондилоартрит с или без периферического артрита (5%), рассматривающийся как проявление генерализованной энтезопатии.

            Некоторые авторы еще выделяют:

            8. Синдром SAPHO (Synolitis, Aene, Pustulosis, Hyperostosis, Osteomyelitis). – ладонно-подошвенный пустулез, угри, гнойный гидроаденит, грудино-ключичный гиперостоз, хронический стерильный множественный лимфаденит, гиперостоз позвоночника.

            Перечисленные варианты псориатического артрита не ассоциируют­ся с определенным типом поражения кожи, за исключением артрита дис­тальных межфаланговых суставов, который часто сочетается с пораже­нием ногтей.

            Клинические проявления

            1. Разрозненное поражение пальцев.

            Весьма характерный признак – асимметричное разрозненное поражение нескольких дистальных межфаланговых и плюснефаланговых суставов кистей и стоп. Поражение обычно множественное, но в начале заболевания возможно развитие асимметричного моноолигоартрита. В частности, описаны случаи изолированного артрита дистальных суставов больших пальцев стоп. У большинства (70%) больных в процесс вовлекаются и крупные суставы (коленные, голеностопные, реже – другие). Иногда отмечаются подвывихи суставов пальцев (обы­чно стоп) и сгибательные контрактуры.

            2. Пальпация суставов при ПА умеренно болезненная, припух­лость обычно плотная, как правило, выходит за пределы сустава. Кожа над поражёнными суставами синюшная или багрово-синюшная. Изменение формы концевых суставов одновременно со своеобразной окраской кожных покровов создаёт картину “редискообразной” дефигурации пальца, или “наперстка”. Артрит дистальных межфаланговых суставов, как правило, сочетается с трофическими изменениями ногтей. Характерные подногтевые псориатические папулы – симптом масляного пятна, подногтевой гиперкератоз, онихолизис.

            2а. Артрит первых пальцев кистей и стоп.

            3. Характерным для ПА считается также “осевое” поражение – одновременное поражение 3-х суставов одного пальца: дистального, проксимального межфаланговых и пястно-фалангового, вплоть до раз­вития анкилоза этих суставов. Аналогичные изменения могут наблю­даться в суставах пальцев стоп. При этом возможно появление диф­фузной припухлости суставов вследствие утолщения мягких тканей, поражения сухожильных влагалищ, на всем протяжении “сосискообразный палец”:

            4. Ахиллобурсит, подпяточный бурсит, вызывающие боль в области пяток (талалгии);

            5. Энтезопатии (боль в области прикрепления связок и сухожилий).

            6. У 5 % больных наблюдается обезображивающая форма ПА, когда в результате остеолитического процесса пальцы укорачиваются, иск­ривляются, обнаруживаются множественные подвывихи и анкилозы суставов (мутилирующая форма).

            Остеолиз затрагивает чаще всего мелкие суставы кистей и стоп, включая суставы пястья (плюсны), запястно-пястные и лучезапястные. Остеолизису подвергаются не только эпифизы костей, составляющих сустав, но также происходит истинная костная дистрофия, захватывающая диафизы костей фаланг, пястных и плюсневых костей, а иногда проис­ходит полный остеолиз костей запястья с истончением диафизов костей предплечья.

            Для этой формы также характерна асим­метричность и беспорядочность (хаотичность), указанных изменений: на одной и той же руке, например, могут обнаруживаться сгибательные и разгибательные контрактуры пальцев, смещение их осей в раз­личные стороны.

            7. При ПА в процесс вовлекается также позвоночник, чаще его поясничный отдел и крестцово-подвздошные сочленения, реже шейный и грудной отделы. Утренняя скованность, боли в позвоночнике иногда бывают в течение все­го дня, нарушается осанка вплоть до позы “просителя” (последнее отмечается исключительно у мужчин, обычно через несколько лет после начала псориаза).

            Поражение позвоночника не такое тяжелое, как при анкилозирующем спондилите, и прогрессирует медленно. При этом деструкция периферических суставов нехарактерна, но изредка все же развивается мутилирующий артрит. Типичны энтезопатии, например, в местах прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза к пяточной кости; при этом больные жалуют­ся на боль в пятке. У многих имеется ониходистрофия. Глазные осложнения редки. В 30% случаев наблюдается воспалительное поражение кишечника, которого не бывает у больных с артритом периферических суставов. При этом обнаруживается клинико – рентгенологическая картина анкилозирующего спондилоартрита и сакроилеита, как при болезни Бехтерева. Иногда, все же, может сочетаться с артритом периферических суставов.

            8. Иногда в процесс вовлекаются грудино-ключичные и грудино-ребер­ные сочленения, появляются боли в них, усиливающиеся при кашле, глубоком вдохе и припухлость с типичной картиной синдрома Титце.

            Как я уже сказала, у 1/3 больных наблюдается поражение височно-челюстных суставов ограничением подвижности.

            Несмотря на выделение отдельных клинико-анатомических вариантов суставного синдрома при псориатическом артрите на практике чаще всего наблюдается сочетание отдельных симптомов, присущих тому или иному варианту. Поэтому определение варианта суставного синдрома у каждого конкретного больного проводится на основании ведущего признака в разнообразной картине псориатического артрита.

            Внесуставные проявления ПА

          5. Снижение массы тела
          6. Длительная лихорадка
          7. Поражение кожи
          8. Лимфаденопатия
          9. Амиотрофия
          10. Кардиальный синдром
          11. Гепатопатия
          12. Поражение почек
          13. Поражение глаз
          14. Уретрит
          15. Нейро-мышечный синдром
          16. Синдром Рейно
          17. В целом характер кожных высыпаний при псориатичёском артрите отличается рядом особенностей, в частности, склонностью к экссудации, пустулизации, резистентностью к терапии, расположением сыпи в области концевых фаланг с поражением ногтей, вплоть до онихолизиса.

            (особенно при тяжелых и злокачественных формах)

            Немногочисленные жалобы ограничиваются болями или чувством тя­жести в прекардиальной области, перебоями, приступами сердцеби­ений. Изменения на ЭКГ представлены признаками нарушения ритма и проводимости, симптомами гипертрофии полостей сердца, диффузными изменениями миокарда, удлинением интервала QТ. Довольно часто наб­людается синдром ранней реполяризации желудочков. При рентгеноло­гическом исследовании отмечено увеличение сердца в поперечнике, при этом наблюдается увеличение, в основном, левого желудочка. У некоторых больных наблюдается митральная конфигурация сердца, и могут быть обнаружены плевроперикардиальные спайки. Из выше сказанного следует, что кардиальный синдром при ПА характеризуется разнообразными проявлениями, которые отображают изменения в различных структурах сердца.

            Наиболее значимым стигматом кардиального синдрома является аортит. Дилатация аорты, диффузное уплотнение ее начальной части и очаговые уплотнения на задней стенке ассоциируются с поражением позвоночника и близки к аналогичным изменениям при серонегативных спондилоартритах (ССА).

            У некоторых больных выявляется миокардит. Обычно он появляется на фоне высокой лабораторной активности воспалительного процесса и сопровождается тахикардией, нарушениями ритма и проводимости , диффузными изменениями на ЭКГ, увеличением сердца и изменением его конфигурации, но без симптоматики недостаточности кровообращения.

            Перикардиты обычно бывают адгезивными, имеют стертую клиническую картину и обычно устанавливаются по наличию плевро-перикардиальных спаек .

            При ПА имеет место и поражение клапанного эндокарда (чаще аортального клапана)

            Исходя из вышесказанного, мы можем наблюдать соответствующие изменения на ЭХОкг.

            Эхокардиографические изменения у больных ПА

          18. Увеличение левого желудочка;
          19. Низкая фракция изгнания левого желудочка, и укорочение диаметра левого желудочка в диастолу;
          20. Дилатация аорты
          21. Очаговые утолщения стенки аорты;
          22. Утолщение стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки;
          23. Утолщение перикарда;
          24. Пороки сердца:
          25. Митральная недостаточность физиологическая;
          26. Трикуспидальная недостаточность физиологическая;
          27. Пролапс митральных створок.

        В большинстве случаев гепатомегалия не сопровождается нарушением функционального состояния печени. Частота поражения печени не коррелирует с давностью заболевания и тяжестью артрита, но имеет определенную зависимость с активностью заболевания и выраженностью других висцеропатий.

        При ПА возможно развитие хронического гепатита, цирроза и амилоидоза печени. Особенностью гепатопатий при ПА является малая выраженность ее клинических проявлений. В индуцировании поражения печени имеют значения особенности кожного синдрома и активность заболевания. Верификация поражения печени представляется чрезвычайно важной, особенно в плане выбора объема терапевтических мероприятий и, прежде всего, назначения болезнь – модифицирующих препаратов.

        В последнее время внимание обращено на частое поражение почек при псориазе. Необходимо сказать о возможности развития при ПА вторичного хронического гломерулонефрита и системного амилоидоза с поражением почек.

        К.Г. Голов и соавт. (1995) показали, что у всех больных псориазом, в том числе псориатическим артритом (как с кли­ническими признаками нефропатии – протеинурия, так и без них), имеется повышение активности тубулярных ферментов, в первую очередь N-ацетил-b-D-глюкозаминидазы (НАГ) мочи, совпадающее с наличием морфологических признаков различных вариантов гломерулонефрита (при клинически выраженной нефропатии) или неспецифических изменений клубочкового и канальцевого аппарата (без клинических признаков не­фропатии). Величина НАГ превышала показатели контроля у больных без протеинурии в 5 раз, а у больных с протеинурией — в 8 раз. Авторы считают, что НАГ мочи является самым чувствительным показателем раннего повреждения почек, отражает тубулопатию и, являясь лизосомальной гидролазой, оказывающей разрушающее воздействие на базальную мембрану клубочков, предвещает поражение клубочков почек.

        Диффузный гломерулонефрит протекает относительно благоприятно. Редко сопровождается внепочечными симптомами и на протяжении длительного периода не приводит к ренальным дисфункциям. Напротив, амилоидоз почек, заканчиваясь хронической почечной недостаточностью, является одной из основных причин летальности при ПА. Особенность амилоидоза при этом заболевании проявляется в его генерализованном характере с вовлечением почти всех внутренних органов, щитовидной железы, синовиальной оболочки.

        Уточнение генеза почечного син­дрома важно, так как это накладывает ограничения на выбор медика­ментозной терапии.

        Среди других системных проявлений наблюдается разнообразная глазная симптоматика от псориатического блефарита до острого переднего увеита со значительной потерей остроты зрения. По данным литературы вовлечение органа зрения в орбиту патологического про­цесса при ПА достигает 31%. У части больных воспалительные заболе­вания глаз протекают синхронно с поражением слизистых оболочек по­лости рта и урогенитального тракта. В этих случаях проведение диф­ференциального диагноза между ПА и реактивным урогенным артритом представляет большие трудности. Не исключено, что в некоторых слу­чаях имеется сочетание двух заболеваний из группы ССА, хотя при ПА возможно появление на слизистых оболочках как псориатических папул, так и неспецифических воспалительных изменений.

        При ПА выявлены органические изменения в центральной и перифери­ческой нервной системе. При электромиографическом и электронейромиографическом исследовании наблюдается заинтересованность мононейронов передних рогов спинного мозга и передних корешков, демиелинизация периферических нервных волокон. Функциональные наруше­ния центральной нервной системы с невротическими реакциями связаны с длительным течением заболевания и его тяжелыми формами.

        Варианты клинического течения

        Клиническая форма псориатического артрита комплексно отражает основные черты патологического процесса, степень его тяжести, степень прогрессирования костно-хрящевой деструкции, наличие и выраженность системных проявлений, функциональное состояние опорно-двигательной и других систем организма.

      • Тяжелая форма характеризуется генерализованным артритом, анкилозирующим спондилоартритом с выраженной деформацией позвоноч­ника, множественным эрозивным артритом, лизисом эпифизов костей в двух и более суставах, функциональной недостаточностью суставов II или III степени, выраженными общими (лихорадка, истощение) и вис­церальными проявлениями с нарушением функций пораженных органов, быстро прогрессирующим течением экссудативного или атипичного псориаза, максимальной степенью активности воспалительного процесса на протяжении трех последовательных месяцев и более. Диагностирование такой формы требует наличия хотя бы двух из перечисленных выше признаков.
      • Обычная форма характеризуется воспалительными изменениями в ограниченном числе суставов, наличием сакроилеита и/или поражением вышележащих отделов позвоночника, но без его функциональной недостаточности, деструктивными изменениями в единичных суставах, умеренной или минимальной степенью активности воспалительного процесса, медленно прогрессирующим течением, системными проявлениями без функциональной недостаточности органов, ограниченным или распространенным вульгарным псориазом.
      • Злокачественная форма развивается исключительно у мужчин молодого (до 35 лет) возраста с наличием пустулезного или эритродермического псориаза. Отличается особенно тяжелым течением с длительной лихорадкой гектического характера, быстрым снижением массы тела до кахексии, генерализованным артритом с выраженным экссудативным компонентом, спондилоартритом, генерализованной лимфоаденопатией и многочисленными висцеритами.
      • Псориатический артрит в сочетании с диффузными болезнями соединительной ткани, ревматизмом, болезнью Рейтера, подагрой. Сочетанные формы болезни встречаются редко, но самым редким вариантом является сочетание псориатического артрита с системной красной волчанкой.
      • Наиболее ярко системный характер ПА прослеживается на примере злокачественной формы заболевания (ЗФПА), для которой типично катастрофически быстро протекающее течение и крайне неблагоприятный прогноз.

        Как правило, эта форма наблюдается у молодых мужчин, страдающих атипич­ным псориазом (пустулезный псориаз или универсальная псориатическая эритродермия). Причем, интересен тот факт, что у большинства больных поражение суставов появилось до кожных высыпаний, причем этот период достигал иногда 11 лет!

        Этот вариант отличает высокая лихорадка септического типа с ознобами и повышенной потливостью. Сустав­ной синдром появляется полиартритом с выраженным экссудативным компонентом воспаления, спондилоартритом, мучительными болями, требующими иногда даже назначения наркотиков. Одновременно обнаруживают прогрессирующее похудание, образование трофических язв, пролежней, усиленное выпадение волос, амиотрофию, генерализованную лимфоаденопатию, особенно увеличение паховых лимфоузлов. У всех больных наблюдаются многочисленные системные проявления. Из внутренних органов чаще всего поражается сердце по типу миокар­дита, проявляющегося умеренным расширением границ сердца, ос­лаблением I тона, систолическим шумом, тахикардией, не соответ­ствующей лихорадке, нарушением ритма и диффузными изменениями миокарда по данным ЭКГ. Возможно развитие гепатита, гепатолиенального синдрома. На высоте заболевания иногда отмечаются признаки диффузного гломерулонефрита, а при затяжном его тече­нии – амилоидоз почек. Иногда наблюдается экссудативный плев­рит, поражение глаз. При злокачественном варианте ПА можно наб­людать энцефалопатии с преимущественным вовлечением в процесс подкорковых образований, эпилептическими припадками и бредом. Иногда развиваются периферические невриты и полиневриты.

        Эта форма псориатического артрита плохо поддается лечению, характеризуется парадоксальной реакцией на проти­вовоспалительную терапию (в том числе и глюкокортикостероидами) и крайне неблагоприятным прогнозом, нередко оканчиваясь летально.

        На примере этой формы наиболее ярко прослеживается системный характер ПА, удается продемонстрировать тесную взаимосвязь и взаимообусловленность кожного, суставного и других синдромов, а также определяющее значение характера дерматоза на клиническую картину ПА и его исходы. Представленные данные позво­ляют трактовать ПА с позиций системной псориатической болезни.

        Степень активности характеризует воспалительный процесс, как в области суставов, так и со стороны других органов и систем (кожа, висцериты) и определяется по критериям, предложенным А. И. Не­стеровым и М. Г. Астапенко для ревматоидного артрита.

        I. Минимальная степень активности — проявляется незначительными болями при движении. Утренняя скованность отсутствует или ее дли­тельность не превышает 30 мин. СОЭ не ускорена или не более 20 мм/ч, температура тела нормальная. Экссудативные проявления в области суставов отсутствуют или слегка выражены. Других воспалительных симп­томов не выявляется.

        II. Умеренная степень активности — боли в покое и при движении. Утренняя скованность длится до 3 ч. В области суставов определяются

        умеренные, не стойкие экссудативные симптомы. СОЭ в пределах 20—

        40 мм/ч, значительный лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг. Температура

        тела чаще субфебрильная.

        III. Максимальная степень активности — сильные боли в покое и

        при движении. Утренняя скованность продолжается более 3 ч. Выраженные экссудативные явления в области периартикулярных тканей. СОЭ

        выше 40 мм/ч. Высокая температура тела. Значительное повышение уров­ней биохимических лабораторных показателей (сиаловые кислоты, СРБ, фибриноген, диспротеинемия и др.). Возможно развитие ремиссии вос­палительного процесса, особенно при моноолигоартритическом варианте суставного синдрома и ограниченном вульгарном псориазе.

        Рентгенография суставов и позвоночника

        Рентгенологи­ческая картина псориатического артрита имеет ряд особенностей. Так, остеопороз, характерный для многих заболеваний суставов, при псориатическом артрите явно выявляется только в дебюте болезни и при мутилирующий форме.

        1. Рентгенологические проявления артрита дистальных межфаланговых суставов довольно типичны. Это эрозивный ассиметричный процесс, при кото­ром одновременно обнаруживаются пролиферативные изменения в виде костных разрастаний у оснований и верхушек фаланг, периоститов.

        Эрозии, возникнув по краям суставов, в дальнейшем распространяются в его центр. При этом происходит стачивание верхушек терминальной и средней фаланг с одновременным истончением диафизов средних фа­ланг, а вторая сочленовная поверхность деформируется в виде вогнутости, что создает рентгенологический симптом «карандаши в стакане» и «чашка с блюдцем”.

        Характерны разрастание костной ткани вокруг эрозий, остеолиз дистальных фаланг; одна кость нередко вдвигается в другую подобно подзорной трубе («телескопический» палец).

        2. При полиартрите, протекающем без поражения концевых суста­вов, рентгенологическая картина может напоминать РА в связи с кра­евыми эрозиями эпифизов и костными анкилозами суставов, однако, развитие анкилозирующего процесса в нескольких суставах одного и того же пальца считается патогномоничным для ПА.

        3. Мутилирующая форма ПА, как указывалось выше, проявляется тяжелыми остеолитическими изменениями составляющих суставов костей.

        Резорбции подвергаются не только эпифизы, но также и диафизы костей суставов, вовлеченных в патологический процесс. Иногда поражение за­трагивает не только все суставы кистей и стоп, но и диафизы костей предплечья. Есть данные, что ПА начинается не с синовита, а с остита, т.е. костное поражение является первичным.

        4. Рентгенологические изменения в позвоночнике у больных ПА.

      • Деформация отдела.
      • Остеопороз позвонков.
      • Параспинальные оссификаты.
      • Анкилозы и эрозии межпозвоночных суставов.
      • Деформация позвонков.
      • Синдесмофиты.
      • Уменьшение высоты межпозвоночных дисков
      • Множественный остеофитоз (боковые, передние, задние углы позвонков).
      • Заострение и вытянутость краев унковертебральных сочленений.
      • Грыжи Шморля
      • Поражение позвоночника и илеосакральных сочленений при рентгенографическом исследовании удается выявить у 57% больных, у большинства из кото­рых клинические признаки сакроилеита и спондилоартрита отсутствуют. Иными словами, спондилоартрит протекает, скрыто, что необходимо иметь в виду при обследовании больного.

        — Сакроилеит чаще всего бывает односторонним, хотя наблюдается и двухсторонний симметричный процесс с анкилозированием илеосакральных сочленений, как при истинной болезни Бехтерева.

        — Для псориатического спондилоартрита характерно формирование

        грубых костных перемычек между отдельными позвонками, вертебральных и паравертебральных оссификатов, обычно несимметричных, создающих симптом “ручки кувшина”; анкилозов межпозвонковых суставов. Они отличаются от нежных синдесмофитов при болезни Бехтерева. Но этот признак выявляется крайне редко и картина поражения позвоночника практически не отличается от классического анкилозирующего спондилоартрита при болезни Бехтерева.

        Поскольку паравертебральные оссификаты при псориатическом артрите не связаны с позвонками, позвонки не имеют квадратной формы.

        Кстати, некоторые исследователи рассматривают паравертебральные оссификаты, как патогномоничый симптом ПА, они могут быть единственным проявлением ПА и предшествовать появлению кожных симптомов.

      • Лабораторных тестов, специфичных для ПА не существует.
      • Многие случаи артрита дистальных межфаланговых суставов, моноартрита крупных суставов могут протекать с практически неизменными лабораторными показателями.
      • При выраженных экссудативных явлениях в суставах СОЭ обычно ускорена до 30 мм/час и более, в ряде случаев обнаруживаются умеренный лейкоцитоз, появление СРБ, ^ альфа- и гамма- глобулинов, нормохромная анемия, ^ Ig, A, G, E, ЦИК, АНФ, которые особенно значительны при злокачественном течении болезни. Иногда, при злокачественной форме выявляются специфические антитела к клеткам рогового и зернистого слоев эпидермиса.
      • Ревматоидный фактор (РФ) в сыворотке крови не определяется.
      • Наличие РФ у больных ПА рассматривается многими исследователями как случайное сочетание РА и ПА. Однако интерпретация таких случаев не может быть однозначной, так как РФ обнаруживается не только у больных с другими заболеваниями, но и у практически здоровых лиц. У серопозитивных больных чаще встречаются полиартритический и остеолитический варианты суставного синдрома. Отсюда следует, что серопозитивность способствует более тяжелому течению ПА с преобладанием деструктивных изменений в пораженных суставах.

      • У 20% пациентов определяется гиперурикемия, которая отражает выраженность кожных изменений и практически никогда не сопровождается клиническими симптомами подагры.
      • Синовиальная жидкость расценивается как воспалительная, т.е. в ней выявляется высокий цитоз (более 5*10 9 л) с нейтрофильным сдвигом. Муциновый сгусток рыхлый, распадающийся, вязкость низкая.
      • Однако при моно- и олигоартикулярном поражении и невысокой общей активности процесса синовиальная жидкость по своему характеру может приближаться к “слабовоспалительной”.

        Таким образом, как Вы видите, ПА характеризуется большим спектром различных экстрасуставных проявлений, которые могут выступать на первый план в клинической картине заболевания и обусловливать его прогноз. Во многом эти проявления близки к аналогичным проявлениям, общим для всей группы серонегативных спондилоартритов. Спектр экстраартикулярной патологии и ее выраженность связана со многими факторами, ведущими из которых являются активность воспалительного процесса и характер псориаза. Представленные данные позволяют трактовать ПА с позиций системной псориатической болезни.

        visualrheumatology.ru

    Leave a comment

    Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *