Posted By Admin
Тема псориаз

лекции по дерматологии — Тема: “Анатомо-физиологические особенности кожи. Сыпь.”

Наиболее устоявшаяся, исторически значимая и оправданная — это неврогенная теория. Основоположник отечественной дерматологии профессор Никольский, а затем Полотебнов определили эту теорию, как вазомоторный невроз, обусловленный генетически несостоятельным в функциональном отношении ЦНС и периф. НС. Приблизительно у 30-33% заболевание началось после тяжелых нервно-психических расстройств, стрессовых ситуаций через определенный промежуток времени. Последователи этой теории считают, что в мозгу существует определенный белок, который назвали нейропептид, который под влиянием стрессовых ситуаций переходит в активное состояние, тем самым, активизируя возникновение этого заболевания.

Инфекционная теория. В дерматологии большое внимание уделяется такому состоянию, как микробная аллергия, очаги фокальной инфекции, длительная персистенция в организме, имеется в виду, что очаги фокальной инфекции — кариозные зубы, ларингиты, фронтиты, гаймориты создают условия для сенсибилизации организма к определенным классам или ассоциациям микробов, это, в свою очередь, инициирует выработку определенных антител, длительная выработка этих антител истощает иммунные силы организма, факторы ее неспецифической резистентности, делая организм более подверженным к заболеванию, в частности, псориазу. Подтверждением этого служит высокие титры преципитинов, агглютининов; реакции, которые определяют количественное соотношение Т и В лимфоцитов, отдельных субпопуляций; нарушение регуляторных механизмов. Но так или иначе, эти процессы не являются определяющим, а служат тем благоприятным фоном, на котором уже в дальнейшем развивается основные патофизиологические изменения.

Концепция, которая относится к возникновению псориаза, лежит в рамках межуточного обмена. Основные патогистологические изменения при псориазе касаются двух слоев: слоя шиповатых клеток, где имеется пролиферативный акантоз, т.е. разрастание клеток шиповатого слоя и самая верхняя часть — это роговой слой, где имеются явления паракератоза, т. е. патологического процесса ороговения, результирующим которого являются клетки, содержащие яд. Вот это две стороны одного и того же патогистологического процесса, характерного для псориаза. Теперь посмотрим на проблему с несколько другой стороны. Если идет интенсивный процесс деления, пролиферации, значит появилось большее количество клеток, следовательно, скорость созревания остается той же, но в принципе скорость созревания белков должна ускоряться, значит белки становятся неполноценными, т.е. имеется патология со стороны химической структуры, появляются незрелые клетки. Если этот процесс нарушается, значит появляются измененные формы самих клеток. На тот и другой процесс необходимы энергетические затраты, но если пролиферация начинает возрастать, значит энергоемкость этого процесса увеличивается. А что же является энергетическим субстратом клетки? Аденозинтрифосфорная кислота. И ученые начали исследовать циклические нуклеотиды, которые являются универсальными регуляторами энергетического обмена в клетке. И было выяснено, что биоптат, взятый непосредственно с псориатической папулы, — уровень цАМФ был значительно ниже, чем на участках видимо здоровой кожи, одновременно с этим, показатели цГМФ были значительно несоизмеримо выше, нежели на видимо здоровой коже. Ферментативные исследования, в частности, изучения количественных характеристик фермента фосфодиэстеразы, показали, что она в 1,8-2 раза выше, чем у здорового человека. Сопоставляя указанные факты, профессор Беренбейн сделал следующий вывод: что активность пролифероторных процессов каким-то образом связана с одной стороны уменьшением цАМФ, а с другой стороны увеличением цГМФ, т.е. другими словами переход цикла Кребса на пентозный цикл, т.е. цикл, связанный с минимальным количеством кислорода, цикл, который происходит в анаэробных условиях. А что будет, если мы сумеем искусственным образом повысить уровень цАМФ, а как его можно повысить? Искусственным введением АТФ. И вот предложен метод лечения псориаза, введением АТФ. Вторым методологическим подходом явилось, а что, если мы возьмем препараты, способные ингибировать цГМФ и, в частности, фосфоглицеразу, был предложен метод, который в основе своей содержал использование таких препаратов, как фосфаден (ингибитор фосфодиэстеразы), папаверин, теофиллин, кофеин. И, наконец, третьим методологическим подходом решения данной проблемы явилось назначение цитостатиков.

Эндокринопатии. В широком смысле слова, различного рода нарушения регуляции, определенных соотношений между гормонами щитовидной и паращитовидной железы, с другой стороны гормонами половой сферы, а также, допустим, была отмечена определенная зависимость цикличности процессов ремиссии и обострений, связанных с менструальным циклом у женщин, родами, периодом лактации, т.е. гормональные дисфункции также являются благоприятным фоном для развития или подготовки почвы, на котором уже возникает сама болезнь.

Регрессивная (разрешения псориатических папул, бляшек происходит с центра к периферии, центр западает и затем медленно, как бы наплывает на периферию).

Различают сезонность заболевания. Она выражается в следующем:

Зимняя форма, когда обострения возникают преимущественно осенне-зимний период.

Внесезонная форма, когда вы не имеете возможности связать обострение с временами года.

Кроме этого различаю ограниченную, распространенную, универсальную форму псориаза, апофеозом которых является псориатическая эритродермия.

Симптом Воронова. В прогрессивной стадии, если внимательнейшим образом посмотрите на вновь появившиеся псориатические папулы, которые не покрыты серебристо-белым шелушением, а напоминает прыщик, маленький узелочек, по периферии его за счет спазма сосудов имеется так называемый “ободок” Воронова, который отражает только, что появившейся элемент и, самое главное, сосудистую реакцию со стороны организма. Наличие этого «ободка» говорит о том, что эта псориатическая папула в дальнейшем будет интенсивно увеличиваться.

Итертригинозный псориаз или складчатый — который преимущественно возникает в крупных складках; у тучных людей — в складках живота, под молочными железами у женщин, в подмышечных впадинах, в паховой, мошоночной областях, ягодичной складке.

Эссудативный псориаз — этой формой псориаза страдают дети и полные люди.

Ладонно-подошвенный псориаз — своеобразная, очень резистентная к проводимой терапии форма заболевания.

Пустулезный псориаз — различают форму Барбера и Цунгуша.

Лечение. В настоящее время радикальных методов лечения псориаза нет. Основу лечения составляет патогенетическая терапия, симптоматическое лечение. Основу терапии должны составлять точные сведения анамнеза Если имеют место нервно-психические расстройства, то на первое место выходят препараты, которые способны нормализовать психоэмоциональную сферу, снять явления депрессии, нормализовать процессы возбуждения и торможения. В этих целях применяются растительного происхождения коктейли, микстура Бехтерева, Павлова. Если этого недостаточно то применяются такие препараты как элениум, реланиум, дибазол, если опять недостаточно необходимо использовать более мощные лекарственные средства, типа галоперидола, аминотриптилина. Широко используются электрофизиологические методы воздействия, в частности электросон, плюс к этому необходимо проводить углубленное лабораторное обследование, которое позволяет выявить те нарушения, которые играют роль провоцирующих моментов или поддерживают тяжелое течение болезни.

add.coolreferat.com

Псориаз. Красный плоский лишай. — презентация

Презентация была опубликована 4 года назад пользователемМария Гринькова

Презентация на тему: » Псориаз. Красный плоский лишай.» — Транскрипт:

2 Псориаз — хронический, тяжелый эритематозно- сквамозный дерматоз, мультифакториальной природы с доминирующим значением в развитии генетических факторов, характеризующийся гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением кератинизации, воспалительной реакцией в дерме, изменениями в различных органах и системах.

3 ЭТИОПАТОГЕНЕЗ Основные концепции происхождения псориаза: — генетическая (генетические механизмы повышенной способности клеток к размножению) — нейрогенная (нейрогуморальный механизм предрасположенности) — гипотеза врожденной нестабильности лизосом и врожденных структурных дефектов капилляров кожи, первичных нарушений кератинизации — нарушение обмена липидов — иммунные нарушения (повышенная активность Т- хелперов при дефекте Т-супрессоров)

4 КЛАССИФИКАЦИЯ Различают следующие основные клинические формы псориаза: — вульгарный (обыкновенный) — экссудативный — себорейный — ладонно-подошвенный — пустулезный — артропатический — псориатическая эритродермия

5 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Характерна мономорфная сыпь в виде плоских папул розово-красного цвета величиной от булавочной головки до мелкой монеты, плотноватой консистенции, несколько возвышающихся над уровнем здоровой кожи. Папулы покрыты мелкими, рыхлыми чешуйками серебристо-белого цвета, которые легко отпадают при поскабливании и даже при снятии одежды. Свежие папулы имеют небольшие размеры 1-2 мм, далее в результате быстрого периферического роста и слияния соседних папул происходит формирование более крупных элементов – бляшек.

6 Бляшки при псориазе

10 Поражение волосистой части головы при псориазе

11 Обыкновенный псориаз: поражение подошв

12 Пустулезный псориаз Барбера

13 Пустулезный псориаз Цумбуша

16 Для высыпаний псориаза характерны следующие феномены – псориатическая триада: — феномен стеаринового пятна: усиление шелушения при поскабливании даже гладких папул, при этом появляется некоторое сходство со стеариновым пятном — феномен псориатической пленки: после полного удаления чешуек дальнейшим поскабливанием отслаивается тончайшая нежная просвечивающая пленка — феномен кровяной росы: после осторожного поскабливания терминальной пленки на обнажившейся влажной поверхности возникает точечное кровотечение

17 В течении псориаза выделяют три стадии: — прогрессирующую стадию — стационарную стадию — регрессирующую стадию Прогрессирующая стадия. Для прогрессирующей стадии характерны появление свежих высыпаний, продолжающийся рост уже имеющихся папул и бляшек. Окраска элементов яркая, шелушение выражено в центральной части, а по периферии имеется гиперемическая кайма — венчик роста (ободок Пильнова). Характерно появление новых элементов на местах мелких травм, расчесов – положительная изоморфная реакция (феномен Кебнера). Беспокоит зуд.

18 Стационарная стадия. В стационарной стадии прекращается появление новых элементов и рост старых, окраска элементов приобретает выраженный синюшный оттенок, шелушение распространяется на всю поверхность элементов. Регрессирующая стадия. Характеризуется появлением «псевдоатрофического ободка» Воронова (после остановки роста папулы вокруг нее обычно появляется как бы атрофическая зона шириной в несколько миллиметров), постепенным исчезновением клинических симптомов начиная с центра элементов по направлению к их периферии: сначала исчезает шелушение, затем нормализуется окраска, а потом рассасывается сама папула, часто оставляя после себя временную гипопигментацию.

19 Псориатическая бляшка в стадии регресса (типичная псориатическая бляшка разрешается в центре, а затем по периферии)

20 Поражение ногтей при псориазе — по типу наперстка: на ногтевой пластинке появляются точечные углубления — пятнистая форма: симптом «масляного пятна», скопление паракератозных клеток и серозной жидкости под ногтевой пластинкой создает желтовато коричневое пятно — псориатическая деформация ногтя: псориатический онихолизис (отделение ногтей от ногтевого ложа), псориатический онихогрифоз (ногтевая пластинка утолщается, становится неровной, испещренной небольшими гребешками серовато-желтого цвета, пораженный ноготь приобретает вид когтя, приподнятого над ложем в результате подногтевого гиперкератоза)

21 Поражение ногтей при псориазе

23 ДИАГНОСТИКА — характерная клиническая картина, псориатическая триада — гистологическое исследование: отмечается резкий акантоз с наличием удлененных тонких эпидермальных выростов в сочетании с папилломатозом; над вершинами сосочков дермы эпидермис истончен, иногда состоит из 2- 3 слоев клеток; типичен паракератоз; в старых очагах – гиперкератоз; в период прогрессирования в шиповатом слое отмечаются меж- и внутриклеточный отек, экзоцитоз с образованием очаговых скоплений нейтрофильных гранулоцитов, микроабсцессы Мунро; в сосочковом слое дермы отмечают расширение капилляров и воспалительный инфильтрат из лимфоцитов и гистиоцитов.

24 Патоморфологические изменения при псориазе

25 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальный диагноз проводят с рядом дерматозов: — красным плоским лишаем — себорейной экземой — розовым лишаем — парапсориазом — папулезным сифилидом —

26 ЛЕЧЕНИЕ Общая терапия: -седативные препарты -гепатопротекторы (эссенциале, фосфаден, легалон) -антигистаминные препараты -дезинтоксикационная терапия (гемосорбция, плазмаферез) -десенсибилизирующая терапия (натрия тиосульфат, кальция глюконат) -нестероидные противовоспалительные средства (при артропатическом псориазе) -иммуномодуляторы -системные кортикостероиды (при эритродермии) -цитостатики (при тяжелых упорных формах заболевания): метотрексат по мг внутрь или парентерально; циклоспорин А в дозах от о,5 до 5 мг/кг в день

27 Местная терапия: -противовоспалительные, кератолитические средства (в прогрессирующей и стационарной стадиях): 1-2% салициловый крем или мазь, 1% серно- салициловая мазь (при локализации высыпаний на коже волосистой части головы) -редуцирующие средства (в регрессирующей стадии): 2-5% серно-дегтярная мазь, 5% ихтиоловая, 5-10% нафталанная) -кортикостероидные кремы и мази применяют на всех стадиях процесса (фторокорт, флуцинар, синафлан, целестодерм, лоринден А, элоком С, белосалик, дипросалик, акридерм СК, и т.д.) -кальципотриол (дайвонекс)-активная форма витамина D3

28 Физиотерапевтические методы: — УФ – облучение — ПУВА-терапия — Ре-ПУВА-терапия — парафиновые аппликации Лечение псориаза должно быть комплексным, включающим общую, местную терапию, физиотерапию, соблюдение режима и диеты. В период стабилизации процесса показано санаторно-курортное лечение (Сочи, Мацеста, Пятигорск, Кисловодск).

29 Красный плоский лишай – распространенный дерматоз, характеризующийся мономорфными, зудящими высыпаниями папул, поражающий кожу и слизистые оболочки.

30 ЭТИОПАТОГЕНЕЗ В развитии дерматоза большая роль отводится: — инфекционным факторам (вирусам) — неврогенным нарушениям — токсико-аллергическим воздействиям (в том числе лекарственным) — иммунным нарушениям — хроническим заболеваниям, ослабляющим защитные силы макрооганизма

31 КЛАССИФИКАЦИЯ Различают следующие основные клинические формы красного плоского лишая: — типичная — эрозивно-язвенная — гиперкератотическая — экссудативно-гиперемическая — кольцевидная — бородавчатая — пемфигоидная — атрофическая — пигментная — линейная

32 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Папулы плоские, полигональные, блестящие (особенно при боковом освещении), розовато-фиолетового цвета, с пупкообразным вдавлением в центре. На слизистых оболочках папулы имеют белесоватый цвет, сетчатый или линейный характер, не возвышаются над уровнем окружающей слизистой оболочки. При смазывании поверхности папул растительным маслом видны мелкие беловатые точки и полосы (симптом Уикхема, обусловлен неравномерным гранулезом). Характерна изоморфная реакция – феномен Кебнера. Дерматоз сопровождается зудом. Излюбленная локализация – сгибательные поверхности предплечий, область лучезапястных суставов, внутренняя поверхность бедер, разгибательная поверхность голеней, паховые и подмышечные области, слизистые оболочки.

33 ДИАГНОСТИКА — характерная клиническая картина — симптом Уикхема -гистологическое исследование: гиперкератоз, неравномерный гранулез, акантоз, вакуольная дистрофия базального слоя, диффузный полосовидный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, полиморфно-ядерных лейкоцитов с примесью гистиоцитов, который снизу, со стороны дермы, имеет четкую границу, а верхней своей частью вплотную примыкает к базальному слою эпидермиса, при этом создается картина размытости нижней границы эпидермиса.

34 Симптом Уикхема (рисунок из переплетающихся беловатых линий на поверхности папул, который можно отчетливо увидеть, капнув на него капельку масла)

35 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальный диагноз проводят с рядом дерматозов: — псориазом — токсидермией — красной волчанкой — вульгарной пузырчаткой — многоформной экссудативной эритемой — герпетиформным дерматитом Дюринга — папулезным сифилидом

36 ЛЕЧЕНИЕ Общая терапия: -седативные препараты (препараты валерианы, пустырника, брома, транквилизаторы и антидепрессанты) -антигистаминные препараты -гемодез, плазмаферрез -энтеросорбенты -гистоглобулин -кортикостерды (при острых и распространенных формах) -ароматические ретиноиды (неотигазон) -препараты хинолинового ряда (делагил, хингамин) -никотиновую кислоту или препараты сочетающие никотиновую кислоту и метилксантины (теоникол, компламин).

37 Местная терапия: — охлаждающие и зудоутоляющие взбалтываемые взвеси с ментолом и анестезином — кортикостероидные кремы и мази — обкалывание бородавчатых очагов кортикостероидами — фотохимиотерапия — рефлексотерапия

www.myshared.ru

Презентация на тему: Псориаз

Псориаз (чешуйчатый лишай, psoriasis vulgaris) – хроническое рецидивирующий дерматоз с гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением процесса кератинизации и воспалительной реакцией в дерме, изменениями в различных органах и системах.

Этиология и патогенез :Ни одна из многочисленных гипотез не является общепризнанной. генетические факторы иммунные нарушения мультифакториальная природа На современном уровне можно определить псориаз как генотипический дерматоз, передающийся по доминантному типу с неполной пенетрантностью и неравномерной проявляемостью.

Клиническая картина:Мономорфная папулезная псориатическая сыпь располагается у большинства симметрично, преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей. Первичным элементом является эпидермо-дермальная папула розового цвета ( симптом Пильнова), различной интенсивности: свежие элементы более яркие, папулы плоские, с шероховатой поверхностью, покрытой серебристо-белыми отубевидными чешуйками, которые легко снимаются.

Типы псориаза! Хронический бляшечный псориаз Каплевидный псориаз Пустулёзный псориаз Эритродерми-ческий псориаз

В течении псориаза различают три стадии процесса: 1)Прогрессирующая2) Стационарная3) РегрессирующаяГистопатология:В эпидермисе наблюдается паракератоз, акантоз в межсосочковых участках мальпигиева слоя и истончение его надсосочковых участков, внутриклеточный отёк, спонгиоз, скопление нейтрофилов. Над папулой роговой слой утолщён, разрыхлён. Между пластинками многочисленные щели, наполненные воздухом, из-за чего чешуйки имеют серебристый вид. Капилляры сосочкового слоя расширены, сильно извиты и переполнены кровью

Диагностика! Для диагностики имеет ценность ряд симптомов – Псориатическая триада и феномен Кёбнера. Феномен «стеаринового пятна» Феномен терминальной или псориатической плёнки Феномен точечного кровотечения или «кровяной росы» Феномен КёбнераФеномен «стеаринового пятна» является результатом рыхлости роговых пластинок и отсутствие кератогиалинового слоя. Феномен «терминальной плёнки»развивается вследствие обнажения в результате поскабливания блестящей красноватой поверхности, состоящей из ряда уплощённых клеток шиповатого слоя . Феномен точечного кровотечения — вследствие нарушения целостности капиллярных сосудов сосочков.

Лечение Прогрессирующая стадия: — 30% раствор натрия тиосульфата — 25% раствор магния сульфата — 10% раствор кальция глюконата Антигистпминные препараты – лоратадин, эбостин, кларитин Витамины – ретинол, витамин Е, пиридоксин, витамин В1, В12ГепатопротекторыНПВСИммуномодуляторы Наружная терапия: 1-2% салициловая мазь Дипросалик, локоид, скин-кап (цинк-перитинон) Лечебные шампуни с дёгтем, с цинком Санаторно-курортное лечение

Общее лечение псориаза направлено на облегчение симптомов и проводится по двум основным направлениям. Для снятия раздражения кожи назначаются смягчающие средства, другие препараты применяются, чтобы снизить шелушение. Производные антрацена Препараты витамина D3 Стероидные кремы и мази

Фототерапия и фотохимиотерапияДля лечения псориаза могут использоваться ультрафиолетовые лучи с различной длины волны. При фототерапии используются установки, излучающие коротковолновые УФ-лучи. Глаза пациентов обязательно защищают очками.

Прогноз Различные типы псориаза имеют разный прогноз1) Каплевидный псориаз самопроизвольно излечивается чрез 6-8 недель.2) Хронический бляшечный псориаз с обострениями от нескольких недель до нескольких месяцев. Лечение может облегчить состояния.3) Пустулёзный псориаз характеризуется длительным течением. Лечение может облегчить тяжесть заболевания, а иногда самопроизвольным выздоровлением.4) Эритродермический псориаз в его стабильной форме склонен стихать в условиях постельного режима препаратов. В нестабильной форме частые рецидивы — в этом случае необходимо госпитализация и немедленное лечение.

Псориатический артрит Примерно 6 % людей, страдающих псориазом, имеют признаки артрита ( воспаление сустава). При этом могут быть поражены один или несколько суставов, часто с вовлечением мелких суставов пальцев. Пик заболеваемости приходится на возрастную категорию 40-60 лет. Кожные проявления предшествуют развитию артрита в 65% случаев.

ppt4web.ru

В дерматологической патологии имеется значительная группа заболеваний для которых первичным морфологическим элементом является папула. Вы знаете, что папула залегает на уровне эпидермиса — это так называемые эпидермальные папулы, дермы — дермальные папулы и пограничного слоя эпидермиса и дермы — эпидермодермальные папулы. Дермальные папулы встречаются при таких заболеваниях как вульгарная или туберкулезная волчанка, болезнь Фокса-Фордайса. А вот третья группа, эпидермодермальные папулы, характерны для таких заболеваний, как нейродермит или невродермит, псориаз, красный плоский лишай.

Первичным морфологическим элементом является эпидермодермальная папула. Это наиболее распространенное заболевание, с выраженной генетической детерменантой или наследственным компонентом и многочисленными нарушениями межуточного обмена клеток, поражающий гладкую кожу, ногти, опорно-двигательный аппарат, редко встречается на слизистой полости рта.

Термин «псориаз»происходит от римского или греческого слова «псоро», которым обозначалась группа болезней для которых было характерно шелушение и длительное течение. Впервые в дерматологии, впервые в медицине термин «псоро» ввел древнегреческий врач К. Цельс. В пятом трактате медицине он дает описание клинической картины весьма сходное с современным течением псориаза. В дальнейшем этот термин был неоправданно забыт, и только в 131-201г.г. н.э. Гален возвращается к нему, обозначая аналогичную группу заболеваний, характеризующуюся шелушением и длительным течением, но тем не менее подняться до дифференциальной диагностики и описания, как отдельно стоящей морфологии, он не мог. Аналогичные попытки были со стороны Виллана — это основоположник английской дерматологической школы (1757-1813), и только в 1841 году Ф. Гебра описывает данное заболевание, как отдельную нозологическую форму, проводит дифференциальный диагноз и вводит в номенклатуру дерматологической патологии заболевание псориаз.

Распространенность. Псориаз относится к наиболее распространенным болезням, входящим в структуру дерматологической патологии. По данным ВОЗ, не уточненным данным, в мире от 120 до 160 млн. больных псориазом, приблизительно псориаз составляет 12-14% всей дерматологической патологии, треть всех больных, находящихся в дерматологических стационарах, 25% из которых сопровождаются потерей или временной утратой трудоспособности.

Этиология. Этиология этого заболевания неизвестна, хотя оно известно человечеству на протяжении 2500 лет. В определенные периоды выдвигались колоссальное количество теорий, пытающихся объяснить первопричину этой болезни, до настоящего времени дошли всего же две, имеющие наиболее четкую аргументацию и подтверждение. Это — генетическая или наследственно-конституциональная теория возникновения этого заболевания и инфекционная теория.

Генетическая теория. Исследованиями многих ученых доказано, что уровень заболеваемости в различных регионах нашей планеты, в различных странах весьма широк и многообразен. Так, например, эскимосы Аляски, коренные жители Америки, жители Нигерии почти не болеют псориазом, тогда как, например, жители Форельских островов страдают этим недугом в очень широком плане. Второй очень интересный момент — исследователи выяснили, что если в семье имеется случай заболевания псориазом, то его доля в общей структуре патологии значительно выше, нежели общий популяционный фон.

Адель (французский врач) показал, что у каждого третьего больного можно найти в анамнезе сведения о том, что близкие родственники, преимущественно по женской линии, страдают аналогичным заболеванием. Шенлейн, наш профессор Бажков показывают, что в трех, пяти, шести и даже восьми генерациях, они наблюдали эту болезнь у ближайших родственников. И, действительно, они демонстрировали от 3 до 40 тысяч больных, которых наблюдали в этих генерациях. Исследования, проведенные над коренным населением Форельских островов, показали следующие факты: что, если у двух здоровых родителей рождается ребенок, страдающий псориазом, то шанс возникновения аналогичного заболевания у следующих потомков равняется всего лишь 15%, если болен один из родителей и плюс рождается ребенок с псориазом этот шанс уже увеличивается до 26 %, если больны оба родителя и плюс родился ребенок с проявлениями псориаза, то шансы увеличиваются до 60-64% у последующего потомства. На основании этого делаются следующие выводы: что наследственно-конституциональная предрасположенность этого заболевания составляет приблизительно 60-70%, тогда как средовая реакция, внешние раздражители всего 30-40%. Генетическая теория носит научно-прикладной характер.

Инфекционная теория. Своими корнями уходит приблизительно в 40-70 годы нашего столетия. Основоположником ее явился профессор Ухин, который в мазках-отпечатках впервые увидел, а затем определил как инфекционное начало ацидофильные тельца-включения. Мазки-отпечатки брались из конъюнктивы глаза, селезенки лабораторных животных, печени и многих других органов, и везде, якобы, они присутствовали. С этим агентом связывалось инфекционное происхождение данного заболевания. Тем не менее, наблюдения, проведенные на добровольцах, которым вводилась вытяжка из псориатических папул, показали, что ни один из них не заболел псориазом. А уже более современные, проведенные в наши дни исследования с помощью электронной микроскопии, выявили, что ацидофильные тельца-включения ничто иное, как дегенеративно преобразованная протоплазма самой клетки и никакого повреждающего инфекционного носительства не имеет. Исследования, которые проводились параллельно в области иммунологии, в области определения титра соответствующих антител показали, что при псориазе имеется повышенный уровень цитолизина, высокий титр гемаглютинина, но четкого иммунокоррелятивного свойства между рецидивом, ремиссией и титрами этих антител определить не удалось. С другой стороны подлинным подтверждением инфекционного начала профессор Игошин считает — блестящий эффект применение для лечения псориаза человеческого лейкоцитарного интерферона. Такие работы были проведены и они показали высокую эффективность этого противовирусного препарата, обладающего выраженным бактериостатическим свойством при лечении псориаза.

Патогенез. В настоящее время не существует ни одной основополагающей теории, которая бы позволила в определенной последовательности объединить огромный практический материал, собранный врачами и учеными по этому вопросу. Мы остановимся только на некоторых вопросах патогенеза псориаза. Среди патогенетических концепций, теорий, аспектов выделяются, пожалуй, три:

Необходимо помнить, что псориаз это системное заболевание и его следует рассматривать не изолированно, как заболевание кожи, локализованном в определенном месте. Поэтому оно требует к себе пристального внимания для того, чтобы с одной стороны определить, а с другой стороны выяснить методологический подход к лечению.

Первичным морфологическим элементом является папула. Псориаз делят на три стадии, это искусственное деление, но тем не менее, чтобы определить тактику врача на каждый период, псориаз делят на три стадии:

Прогрессивная (это появление новых высыпаний, появление новых элементов).

Стационарная (новые высыпания не появляются, а имеющиеся высыпания имеют тенденцию к слиянию, образованию крупных, достаточно обширных участков поражения кожи, некоторые тенденции к обратному развитию).

Летняя форма, для которой типичным является весна, лето.

Излюбленной локализацией данного заболевания служит: разгибательные поверхности верхних и нижних конечностей в области крупных суставов, коленных и локтевых, область крестца, участки кожи на границе волосистой части головы и гладкой кожи; граница между гладкой кожей и волосистой части головы носит название — corona psoriatica.

Клинически выявляется три симптома:

Псориатическая триада: если шпателем тереть псориатическую папулу, то уже через несколько движений вы отметите, что начинает отделяться серебристо-белого цвета чешуйки, которые достаточно легко слущиваются, они рыхло закреплены на поверхности псориатической папулы и по внешнему виду напоминают чешуйки, возникающие при соскабливании свечки — симптом «стеаринового пятна«. Второе, если вы продолжите трение, то отметите, что через некоторый период все чешуйки легко сдвигаются, обнажая влажную матово-белого цвета поверхность, которая получила название — симптома «терминальной пленки«. Если вы дальше продолжите трение, то возникает еще один симптом — симптом «кровяной росы» — к сосочкам дермы подходит поверхностная сосудистая сеть, вы трете, вы травмировали, допустим, один сосочек и появилась маленькая-маленькая капелька крови, допустим, следующие сосочки вы не затронули, затем другой опять травмировали, т.е., если вы будете тереть кожу здорового человека будет идти крупное кровотечение, а если вы будете производить трение псориатической папулы, то вы увидите точечное кровотечение (это весьма патогномонично для псориатической папулы).

Симптом Кебнера или изоморфная реакция. Эта реакция характеризует прогрессивную стадию заболевания, высокую степень готовности организма, в частности кожи, к возникновению заболевания. На месте механических травм, повреждений, ушибов, царапин, ссадин, порезов появляются новые высыпания.

Поражение ногтей — заболевание начинается с основания ногтя, характеризуется выраженным подногтевым гиперкератозом, помутневшей ногтевой пластинкой, поперечной исчерченостью, при детальном рассмотрении можно определить наличие вдавлений, которые напоминают по внешнему виду углубления в наперстке, так называемый симптом «наперстка».

В отличие от ревматоидных артритов, когда поражаются крупные суставы, псориатический артрит начинается с мелких суставов — суставы кисти, где имеются явления артралгии, которые затем перерастают в синуситы, бурситы и остеоартриты. При рентгенологическом исследовании имеется возможность определить явления остеопороза, расширение внутрисуставной щели.

studfiles.net

Просмотров: 9591 Комментариев: 3 Оценило: 6 человек Средний балл: 4.2 Оценка: 4 Скачать

Челябинский базовый медицинский колледж

по предмету: «Дерматовенерология»

Принял: Максимова М.А.

3. Этиология и патогенез

Псориаз (psoriasisvulgaris) – хроническое рецидивирующее заболевание кожи, характеризующиеся высыпанием обильно шелушащихся папул. Свойственное псориазу шелушение объясняет его другое название – «чешуйчатый лишай».

Псориазом страдает до 2% всего населения земного шара. Заболеваемость выше в условиях низкой температуры и высокой относительной влажности воздуха. Начинается псориаз в любом возрасте, иногда в грудном и даже у новорожденных. Описаны случай врожденного псориаза. С ремиссиями в несколько месяцев или лет заболевание тянется до конца жизни, обостряясь чаще в осенне-зимний период (зимняя форма псориаза), реже в весенне-летний (летняя форма). В исключительных случаях наблюдается самопроизвольное излечение.

Первичным элементом является плоская воспалительная папула. Процесс начинается с высыпания милиарных папул, которые постепенно увеличиваясь по периферии, превращаются в лентикулярные и нуммулярные, сливаются друг с другом и образуют различного размера бляшки. Их поверхность покрыта сухими, рыхло расположенными, легко спадающими серебристо-белыми чешуйками. Однако в этой, начальной, стадии заболевания краевая зона папулы (бляшки) остается свободной от шелушения. Оно, являясь заключительной стадией воспалительного процесса, как бы не успевает за ростом псориатических элементов. Появление свежих папул и гиперемическая кайма по их периферии характеризуют прогрессирующий период псориаза. Со временем формирование новых папул и периферический рост элементов прекращаются, шелушение распространяется на всю поверхность очагов поражения и псориаз переходит в стационарный период. Развитие папул может остановиться на любом этапе. Поэтому в стационарном периоде одновременно наблюдаются как нуммулярные, так и лентикулярные и даже милиарные папулы. В ряде случаев остро возникает распространенная сыпь, папулы достигают лентикулярных размеров и на этом заканчивается прогрессирование процесса. Такое течение псориаза бывает обусловлено, как правило, фокальной инфекцией в миндалинах (тонзиллогенный псориаз).

Разрешение псориатических элементов начинается с их центральной части. Образуются кольцевидные, полукольцевидные фигуры, свойственные прогрессивному периоду псориаза. Следует иметь в виду, что центральное разрешение псориатических бляшек может происходить с их периферическим ростом. В этих случаях ставят диагноз прогрессирующего псориаза. Различное взаимное расположение разных по величине псориатических элементов, их периферический рост и разрешение в центре приводят к образованию обширных очагов причудливых гирляндообразных очертаний, иногда напоминающих географическую карту.

Псориаз поражает любые участки кожного покрова, однако его излюбленная локализация – разгибательная поверхность конечностей, особенно локтевых и коленных суставов, волосистая часть головы, особенно по краю роста волос («псориатическая корона»), область крестца. Волосы при псориазе не изменяются и не выпадают. На разгибательной поверхности локтевых и коленных суставов бляшки наиболее часто сохраняются в течение неопределенно длительного времени после разрешения всей остальной сыпи («дежурные» бляшки).

У некоторых больных наблюдается поражение складок кожи (подмышечных, пахово-бедренных, под молочными железами), причем иногда оно может быть изолированным. В последнем случае диагноз становится затруднительным, так как в связи с повышенной влажностью отсутствует шелушение, и очаги поражения напоминают инфекционную (стрептококковую или кандидозную) опрелость. В пользу псориаза свидетельствуют выраженная инфильтрация, отсутствие рогового венчика по периферии бляшки и возможность выявления двух симптомов псориатической триады – терминальной пленки и кровяной росы.

Псориатические высыпания обычно бывают распространенными и симметричными. Иногда в результате выраженного прогрессирования процесса при отсутствии разрешения развивается сплошное поражение кожи значительных участков тела (диффузный псориаз) и даже всего кожного покрова (универсальный псориаз). В крайне редких случаях элементы сыпи располагаются на ограниченном участке кожи (половой член, волосистая часть головы), на одной половине тела, полосовидно.

В прогрессирующем периоде псориаза наблюдается изоморфная реакция (симптом Кебнера): появление свежих папул на месте раздражения кожи (царапина, укол инъекционной иглой, солнечный ожог, втирание раздражающих мазей и т. п.). В стационарном периоде, после прекращения роста папулы, нередко вокруг нее выделяется нежная складчатость рогового слоя шириной 2-7 мм (псевдоатрофический ободок Воронова). После рассасывания псориатических очагов остается временная гипопигментация (лейкодерма), реже – гиперпигментация.

Патологически: при исследовании псориатических папул обнаруживается воспалительный инфильтрат в дерме, удлинение некоторых сосочков кожи (неравномерный папилломатоз), образование в них клубочков из полнокровных капилляров. При диапедезе лейкоциты через трещины в базальной мембране проникают в эпидермис и формируют под роговым слоем микроабсцессы Мунро. В эпидермисе наблюдаются, кроме того, межсосочковый акантоз, отсутствие зернистого слоя, парекератоз.

Своеобразная морфологическая структура псориатических папул обуславливает патогномоничную для псориаза триаду симптомов, которая определяется путем поскабливания поверхности папулы скальпелем или ногтем. Вначале в результате дробления чешуек выявляется картина, напоминающая таковую при поскабливании застывшей капли стеарина, – симптом стеаринового пятна. Затем, благодаря тому что между роговым и шиповатым слоями нет связующего их зернистого слоя, компактные слои роговых пластинок отделяются в виде пленки, обнажая влажную поверхность шиповатого слоя (симптом терминальной пленки). Наконец дальнейшее легкое поскабливание приводит к повреждению капилляров в удлиненных сосочках с выделением капелек крови (симптом кровяной росы, симптом точечного кровотечения).

Помимо описанной классической картины псориаза, встречаются ее различные варианты и совершенно особые формы заболевания в виде артрита и эритродермии.

Пятнистый псориаз ( p . exanthematica ). Характеризуется слабовыраженной инфильтрацией элементов сыпи, которые выглядят не папулами, а пятнами. Развивается обычно остро и напоминает токсидермию. Важнейшим дифференциально-диагностическим приемом служит выявление псориатической триады.

Раздраженный псориаз ( p . irritabilis ). В результате действия на кожу больных прогрессирующим псориазом солнечных лучей, разрешающих мазей, или каких-либо других раздражителей бляшки приобретают вишнево-красный цвет, становятся более выпуклыми, вокруг них образуется широкий гиперемический пояс, который стушевывает резкость границ (по разрешении бляшки он становится морщинистым). При этом легко и быстро выявляется изоморфная реакция и развивается эритродермия.

Себорейный псориаз. Развивается у больных себореей. На волосистой части головы, в носогубных складках, за ушными раковинами, на груди, лопаточной и подлопаточных областях спины псориатические чешуйки пропитываются кожным салом, склеиваются, удерживаются на поверхности бляшек, симулируя картину себорейной экземы.

Застарелый псориаз ( p . inveterata ). Характеризуется резко выраженной инфильтрацией бляшек, их синюшным цветом, гиперкератотической и бородавчатой поверхностью. Такие очаги псориаза с большим трудом поддаются лечению, а иногда, крайне редко, перерождаются в злокачественную опухоль.

Экссудативный псориаз. Обусловлен чрезмерной выраженностью экссудативного компонента воспалительной реакции в прогрессирующем периоде заболевания. Экссудат, проникая на поверхность папулы, пропитывает скопление чешуек, превращая их в образования, сходные по внешнему виду с корками. Такие вторичные элементы кожной сыпи называют чешуйко-корками. Они имеют желтоватый цвет. После их удаления обнажается мокнущая, легко кровоточащая поверхность. Подсыхая и наслаиваясь друг на друга, чешуйко-корки могут формировать массивный плотный конгломерат, напоминающий устричную раковину (рупиоидный псориаз).

Ладонно-подошвенный псориаз. Проявляется либо обычными псориатическими папулами и бляшками, либо гиперкератотическими, симулирующими мозоли и омозолелости. Иногда наблюдается сплошное поражение кожи ладоней или подошв в виде ее утолщения и повышенного ороговения. Границы такого поражения отличаются четкостью (характерный признак псориатических бляшек). В других редких случаях ладонно-подошвенный псориаз может ограничиваться крупнокольцевидным шелушением.

Псориаз ногтей характеризуется образованием в ногтевых пластинках точечных углублений, напоминающих рабочую поверхность наперстка. Другое проявление псориаза ногтей чрезвычайно похоже на онихомикоз: ногтевая пластинка со свободного края изменяется в цвете, становится тусклой, легко крошится. Отличительным признаком, позволяющим в этих случаях дифференцировать псориаз от онихомикоза, служит воспалительная кайма по периферии пораженного участка ногтя, представляющая собой край папулы в ногтевом ложе, просвечивающейся сквозь ногтевую пластину. При поражении псориазом ногтевого валика происходят (аналогично кандидозному процессу) разрыхление и выкрошивание прилегающего к нему участка ногтевой пластинки с образованием в ней лунки.

Псориаз слизистых оболочек наблюдается крайне редко. Очаги поражения локализуются на щеках и губах и представляют собой участки рыхлого беловато-серого эпителия, окруженные гиперемической каймой. Поскабливание их вызывает кровотечение.

Псориатический артрит. У некоторых больных псориазом в результате инфильтрации околосуставных тканей развивается поражение суставов (артропатический псориаз). Страдают преимущественно межфаланговые суставы, однако в патологический процесс могут вовлекаться также крупные суставы и крайне редко – крестцово-подвздошные сочленения и суставы позвоночника. Вначале больные жалуются лишь на болевые ощущения в суставах (артралгии), затем развивается их припухлость, ограничиваются движения, возникают подвывихи и вывихи. На рентгенограммах обнаруживается остеопороз и сужение суставной щели. Процесс заканчивается анкилозом и стойкими деформациями суставов, что приводит к инвалидности. Следует иметь в виду, что в отличие от других артритов псориатический артрит развивается при наличии псориатической сыпи, которая часто сопровождается поражением ногтей, а также то, что его начало совпадает с обострением кожного процесса, приобретающего, как правило, характер экссудативного псориаза.

Псориатическая эритродермия. У некоторых больных псориазом чаше в прогрессирующем периоде под влиянием различных раздражающих факторов (горячие ванны, энергичные растирания кожи мочалкой, солнечные облучения, нерациональное лечение, аутоинтоксикации) внезапно повышается температура тела, и развиваются эритемы. Вначале они появляются на свободных от псориатической сыпи участках кожи, затем сливаются в сплошную эритродермию. Папулы и бляшки становятся неразличимыми. Пораженная кожа обильно шелушится тонкими пластинчатыми чешуйками; нередко выпадают волосы, утолщаются и легко отслаиваются ногти. Через несколько недель эритродермия разрешается и восстанавливается обычная картина псориаза.

Этиология и патогенез. В разное время были предложены различные теории происхождения псориаза: паразитарная, инфекционная (в том числе вирусная), аллергическая, инфекционно-аллергическая, аутоиммунная, нейрогенная, эндокринная, обменная, наследственная. Каждая из этих теорий основывается на соответствующих клинических наблюдениях и результатах некоторых лабораторных исследований: псориаз у представителей 2-5-6 поколений, семейные случай заболевания (наследственная теория), нарушение жирового (холестеринового) обмена, энзимопатии, повышенное содержание в псориатических чешуйкам фосфора, ДНК и РНК, снижение заболеваемости во время голода (обменная теория), менструальные обострения псориаза, улучшение его течения и даже излечения в период беременности (эндокринная теория), начало заболевания после нервного потрясения, торпидное течение с поражением слизистых оболочек во время войны (нейрогенная теория), связь заболевания псориазом с фокальной инфекцией в миндалинах (инфекционная теория) и т.д. Однако ни одна из указанных теорий не позволяет объяснить все случаи псориаза.

По современным представлениям, ведущую роль в развитии псориаза играют наследственные факторы. Наследуется так называемый латентный (скрытый) псориаз, под которым понимается генетически обусловленная предрасположенность, выражающаяся в нарушениях клеточного метаболизма, в частности в нарушениях обмена нуклеиновых кислот в эпидермисе. Изменение процессов метаболизма наблюдаются как в пораженной, так и в клинически и гистологически здоровой коже, причем не только у больных псориазом, но и у здоровых членов семьи пробанда.

Непосредственной причиной возникновения псориатической сыпи служит воздействие на этом фоне различных провоцирующих факторов, как-то инфекционных (ангина), нервно-психических, травматических, низких температур (общее переохлаждение) и т.п. Результат взаимодействия наследственных и провоцирующих факторов – ускорение размножения и недостаточность созревания клеток в эпидермисе (патологическое ускорение эпидермопоэза), а также нарушение кровообращения в сосочковом слое дермы.

Лечение. Рекомендуются ограничение в пище углеводов, разгрузочная диета, вплоть до голодания, общие тепловые (36-37 °C) ванны через день, удаление (по показаниям) миндалин, соответствующие психотропные препараты. Цель лечебных мероприятий в начале заболевания – прекращение прогрессирования процесса. Оно достигается общими методами лечения: назначением витаминов и препаратов кальция. Оправдала себя, особенно при экссудативном псориазе, следующая схема лечения: внутривенное введение 10% раствора хлорида или глюконата кальция по 10 мл через день и внутримышечные инъекции витамина B12 (по 400 мкг) через день, прием внутрь фолиевой и аскорбиновой кислот. Длительность такого лечения – 1-1 ½ мес.

Больным с белым или смешанным дермографизмом, мраморностью кожного покрова, акроцианозом, синюшным оттенком сыпи показаны внутримышечные инъекции сосудорасширяющих препаратов поджелудочной железы андекалина или дилминала D раз в день; на курс 15-20 инъекций.

В стационарном периоде псориаза рекомендуется проведение пиротерапии в виде внутримышечных инъекций пирогенала или продигиозана. Если лечение перечисленными средствами не дает эффекта, применяют цитостатики из группы антиметаболитов, в частности метотрексат. Препарат назначают по одной таблетке 2 раза в день курсами по 5-7 дней с такими же перерывами. Меньше осложнений отмечается при приеме метотрексата раз в неделю в течение суток: по 2 таблетки через каждые 12 часов.

Цитостатическое действие оказывает так называемая PUVA-терапия или фотохимиотерапия: облучение кожи длинноволновыми ультрафиолетовыми лучами (UVA) высокой энергии, проводимое после приема внутрь фотосенсибилизирующих препаратов – пувалена, псоралена и др.

Выбор наружных лекарственных средств определяется периодом развития псориаза. Необходимо строго соблюдать последовательность их применения. В прогрессирующем периоде допускается лишь смазывание пораженной кожи слабой отшелушивающей (1-2% салициловая) или кортикостероидной мазью. Для волосистой части головы можно использовать 2% ртутно-салициловую мазь.

В стационарном и регрессивном периодах следует назначать разрешающие средства, в частности деготь, в возрастающей концентрации (2-5-10%). В начале применяют дегтярные пасты, затем мази. Для усиления действия последних постепенно меняют метод их применения: смазывание, накладывание под повязку, затем под компрессную повязку, втирание. Энергичное действие оказывает дегтярная ванна – общая теплая ванна на 30-60 мин, которую применяют через 10-15 мин после втирания в пораженную кожу чистого дегтя. При поверхностной инфильтрации псориатических элементов рекомендуется смазывать из 5% раствором перманганата калия, жидкостью Кастеллани или смесью дегтя с эфиром и спиртом, взятых в равных количествах. Для больных зимней формой псориаза полезно сочетание указанного лечения с общими ультрафиолетовыми облучениями, начиная с субэритемных доз. На торпидно текущие бляшки назначают эритемные дозы ультрафиолетовых лучей. Следует иметь в виду, что ультрафиолетовые облучения нельзя комбинировать с приемом метотрексата.

Больным псориазом в стационарном и регрессивном периодах показано курортное лечение: гелиотерапия, морские купания, серные ванны. При летней форме псориаза гелиотерапия абсолютно противопоказана.

В случае развития псориатической эритродермии необходимо назначение глюкокортикостероидов. Псориатический артрит требует комбинированного лечения метотрексатом, кортикостероидами, анаболическими препаратами и индометацином (бруфеном); кроме того, применяют парафиновые аппликации, массаж, лечебную гимнастику, ультразвук, грязелечение (саки).

Следует отметить, что лечение больных псориазом по поводу какого-либо сопутствующего заболевания пенициллинами или стрептомицином нередко приводит к обострению течения псориаза и особенно псориатического артрита.

Для профилактики рецидивов псориаза рекомендуются ультрафиолетовые облучения всего кожного покрова во время ремиссий.

www.bestreferat.ru

Leave a comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *